膜性肾病是肾病综合征的一个病理形态，病变主要在肾小球的滤过膜。其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管基底膜的内皮侧有大量的免疫复合物沉积。临床表现为肾病综合征如大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症，有的人无症状、非肾病范围的蛋白尿。诊断需要依靠肾活检。
在肾病综合征患者中，膜性肾病的比例大约占1/3。大多数膜性肾病都有良好的治疗效果。如果合并有其它情况，如肾穿刺表现、年龄较大、严重并发症、血压升高或肾功能受损、对治疗的反应差等比较难治，更容易进展为尿毒症，增加死亡风险。
男子肾病吃激素仍反复，借助中医稳定蛋白尿
病例：患者xxx，男，38岁，年轻时生活不规律，饮食随意，经常加班熬夜，抽烟喝酒，日常吃外卖、夜市喝酒。不明原因出现了双下肢水肿，疲劳乏力，开始没在意，以为是劳累。后来病情加重，出现泡沫尿、少尿，到医院就医，检查结果显示尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.8g，被确诊肾病综合征。肾穿刺显示膜性肾病2期，医生给予激素及免疫抑制剂治疗，尿蛋白和水肿有好转，尿蛋白可转阴，但在每次感冒后反复发作，吃激素不见效，尿蛋白始终未能控制。
由于长期吃激素，感觉体质大大减退，经常感冒、咽痛、怕冷。经朋友介绍，决定尝试中药治疗。2016年3月，来到北京寻求中医专家治疗，仍继续服用西药。尿常规检查结果：尿蛋白（+++），血肌酐高，畏寒，偶有咽干，经常感冒。舌淡有齿痕，苔薄白，脉象沉细。中医专家认为患者气阴两虚，中药调理以益气养阴为主，吃中药配合西药，激素减量。
在参芪地黄汤的基础上，根据辨证分型配方进行治疗。药材如党参、生地、山药、泽泻、生黄芪、茯苓、菟丝子、青风藤、芡实等中药配方煎制汤剂治疗3个月，水肿、疲劳乏力等症状已经基本消失，无不适感觉，尿蛋白转阴。坚持中药进行调理，2年后激素完全停用，复查尿常规阴性，病情稳定，尿检正常。很少感冒，精力、体力都有明显提高。
中医称，患者初诊时有轻度畏寒、口干症状，中医辩证为气阴两虚，通过气阴双补法酌加摄精的药物进行治疗，提高了患者的免疫力，增强体质，预防了感冒，蛋白尿的复发也就消失了。
由于激素是肾病综合征治疗的常用药物。但这类药在治疗肾病的同时也会损害机体正常的免疫功能，从而产生毒性反应，也会使病情反复。中西医结合治疗，一方面可以缓解或消除症状，提高机体免疫力，部分中药有控制蛋白尿的作用，可替代激素。中药可以减轻激素的不良反应，拮抗撤减激素后的反弹现象，从而减少复发。
膜性肾病的疗效与预后，受这些因素影响
1、肾穿刺的病理表现。膜性肾病属于病理诊断，是通过肾穿刺才可作出的诊断。可以从肾穿刺病理表现来作初步预测。如果在肾穿病理报告中有基底膜“钉突”形成及“链条状”改变，提示治疗难度大；在肾穿病理报告中有严重肾小管萎缩及间质纤维化病变，提示预后较差。
2、起病时合并有高血压、肾功能异常。膜性肾病如果仅表现为大量蛋白尿及低血浆白蛋白，没有血压升高，且肾功能完全正常，提示治疗难度相对较小，预后良好，发展到尿毒症的风险更小。如果合并有血压升高、血肌酐升高（急性肾损伤的除外），就会治疗难度较大，预后也会差，更容易进展为尿毒症。
3、严重并发症。膜性肾病通常都会有血栓与栓塞并发症，尤其是静脉血栓。如果只是轻微静脉血栓并发症，只要进行相应的治疗，一般来说不影响疗效与预后。如果膜性肾病患者合并有严重并发症，如肺动脉栓塞、肾静脉血栓形成、脑血管栓塞等，就会明显增加治疗难度，死亡风险高，预后差。
4、年龄与性别因素。一般来说，50岁以上或男性患者，治疗难度相对较大，预后相对较差。具体还要结合其它情况综合判断。
5、治疗反应。膜性肾病的治疗反应对病情的发展趋势起到决定性作用。治疗后如果能获得缓解，就不易发展成尿毒症。经治疗后完全缓解的膜性肾病多不会发展成尿毒症；治疗无效的膜性肾病，最终都会发展为尿毒症，或死于并发症、合并症；其它的膜性肾病的预后介于这两者之间。
一般来说，“完全缓解”（24小时尿蛋白定量降至0·3克以下）好于“部分缓解”；“部分缓解”（24小时尿蛋白定量下降幅度大于50%或降至3·5克以下）好于“好转”；“好转”（24小时尿蛋白定量有所下降）好于“无效”。
（东方红星，文/李烈，医师/张振忠；约1700字）
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