ACC.21｜LBCT Ⅲ 抢先看：FLOWER-MI、TALOS-AMI、Host Exam、RAPID-TnT等五大临床研究|心肌|格瑞洛|治疗|血管|高敏

美国东部时间05月16日早上10点45分，2021年美国心脏病学会年会（ACC.21）的 Late-Breaking Clinical Trials Ⅲ 专场将给全球专家与学者带来 FLOWER-MI、TALOS-AMI、Host Exam、RAPID-TnT、RADIANCE-HTN TRIO五大临床研究的最新结果。 POCKET IN检索了相关资料让大家一睹为快。

FLOWER-MI

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尽管目前的指南推荐血流储备分数（FFR）来识别稳定患者在缺乏缺血证据时的血流动力学相关冠状动脉病变（I级，证据水平：A），目前尚未有发表的研究来评价ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变（MVD）患者接受FFR指导下的行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的有效性。

本研究的主要终点是确定在STEMI合并MVD的适合PCI患者中，与当前血管造影术引导的PCI相比，在血管造影术的基础上使用FFR是否能改善心血管预后，改善预后的获得是通过评估非罪犯病变的相关性来改善血管重建的适宜性。

次要终点是评估FFR引导策略与血管造影术引导策略相比的安全性和成本效益。

Background:
在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变（MVD）的患者中，最近的研究已经证明，相对于罪犯血管的单纯治疗，血流储备分数(FFR)引导下的经皮冠状动脉介入（PCI）同时治疗非罪犯血管具有优越性。。然而，在STEMI患者中从未比较过 FFR和血管造影引导下的PCI。

Trialdesign:
FLOWER-MI是一项开放标签的全国性多中心随机临床试验。目的是比较FFR引导下的完全血运重建术与血管造影引导下的完全血运重建术在STEMI患者中的效果，这些患者的罪犯病变PCI成功且至少有一个非犯罪病变需要PCI且狭窄≥50%。符合条件的患者在初次PCI成功后，在出院前（≤5天）进行的目标手术过程中或分期手术过程中将以1:1的比例随机接受FFR引导下的完全血运重建术或血管造影引导的完全血运重建术。FFR引导患者首先测量每个非犯罪血管的FFR，并且只有当FFR≤0.80时才进行PCI。本研究的主要终点是主要心脏不良事件的复合终点，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和1年后意外住院导致紧急血运重建的。次要终点包括个体不良事件、成本效益、生活质量和30天、6个月和3年的转归。根据估计的事件发生率，FFR引导下的血运重建术实现80%的检验效能需要1170名患者的样本量，如此方可体现其优越性。

Conclusions:
FLOWER-MI试验的目的是评估在紧急情况下FFR引导的完全血运重建是否优于血管造影引导的完全血运重建。

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Am Heart J. 2020 Apr; 222:1-7.
10.1016/j.ahj.2019.12.015.

今年ACC.21上将公布在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，进行血流储备分数（FFR）引导和血管造影引导的多支血管血运重建术的比较的最新结果。北京时间：05月16日晚上22点45分。

TALOS-AMI

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本研究旨在比较氯吡格雷和替格瑞洛对稳定期急性心肌梗死（AMI）患者使用药物洗脱支架（DES）进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的疗效和安全性。

在本研究中，2590例 AMI患者PCI使用DES，自PCI手术起1个月内接受阿司匹林和替格瑞洛双重抗血小板治疗，在11个月内将患者随机分为阿司匹林+替格瑞洛组和阿司匹林+氯吡格雷组。

Aims
急性心肌梗死（AMI）患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），缺血并发症的风险在早期（前30天）最高，而大多数出血事件主要发生在治疗的维持阶段（30天之后）。在稳定的AMI患者中，通过将替格瑞洛转换为氯吡格雷进行双重抗血小板降级治疗的资料有限。本研究旨在探讨PCI采用新一代DES后第一个月内无不良事件的AMI患者从替格瑞洛转为氯吡格雷的有效性和安全性。

Materials and methods
TALOS-AMI是一项多中心、随机、开放标签研究，共纳入2590名AMI患者，在PCI手术后的第一个月内无不良事件发生。在PCI术后一个月，符合条件的患者按照1: 1比例被随机分配到1）阿司匹林100 mg+氯吡格雷75mg/天，或2）阿司匹林100 mg+替格瑞洛90 mg两次/天，为。根据出血学术研究协会（BARC）的标准，主要终点是PCI手术后1至12个月心血管死亡、心肌梗死、中风和2、3或5型出血的复合终点。
Conclusions
TALOS-AMI试验是首个大规模、多中心、随机研究，探讨在接受PCI的稳定AMI患者中，通过将替格瑞洛转为氯吡格雷进行降级抗血小板治疗的有效性和安全性。

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EuroIntervention. 2021 Feb 19;16(14):1170-1176.

10.4244/EIJ-D-20-00187.

氯吡格雷与替格瑞洛的比较是经久不衰的话题。今年ACC.21上将公布氯吡格雷与替格瑞洛对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后稳定的急性心肌梗死患者的疗效和安全性的比较结果。北京时间：05月16日晚上23点整。

HOST-EXAM

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HOST-EXAM研究的目的是比较冠状动脉药物洗脱支架放置后接受双抗或三联抗血小板治疗1年(±6个月) 的患者，接受氯吡格雷单药治疗与阿司匹林单药治疗的疗效和安全性。韩国55个中心共入组了5530名患者。临床随访将在1月、12月和24月进行。

主要终点是MACE和大出血的复合终点。次要终点是设备相关的复合结局，包括TLR（靶病变血运重建）、TVR（靶血管血运重建）、支架血栓形成和轻微的胃肠道并发症。

Background
药物洗脱支架（DES）的出现使经皮冠状动脉介入治疗（PCI）得到发展，但是支架植入带来了支架血栓形成和优化抗血小板治疗的问题。指南建议使用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷）进行至少6-12个月的双重抗血小板治疗（DAPT）。然而，除了使用DES进行PCI后的DAPT外，抗血小板治疗方案仍存在争议。因此，我们报道了即将进行的HOST-EXAM试验（NCT02044250），该试验将评估DES植入后除DAPT 治疗方案外，阿司匹林和氯吡格雷单药治疗的疗效和安全性。

Trail design
HOST-EXAM试验是一项前瞻性、随机、开放标签、多中心、有效性比较试验，旨在比较氯吡格雷（75mg，每日一次）和阿司匹林（100mg，每日一次）作为长期抗血小板药物的疗效。共纳入5530例PCI术后12±6个月联合抗血小板治疗期间无临床事件的患者，经筛查、登记后，随机分为两组（1:1比例）接受抗血小板单药治疗2年。主要终点是随机分组后24个月的临床事件发生率，包括全因死亡、非致命性心肌梗死、中风、急性冠脉综合征再入院或大出血。

Conclusions
HOST-EXAM试验将是首个直接比较DES植入后除DAPT外长期抗血小板单药治疗有效性和安全性的大规模随机对照研究。本研究将为DES植入术后制定长期抗血小板治疗最佳方案提供临床依据。

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Am Heart J. 2017 Mar;185:17-25.

10.1016/j.ahj.2016.12.001

抗血小板单药治疗是近年来的大家关注的热点之一。今年ACC.21上将公布在PCI后进行阿司匹林和氯吡格雷单药治疗的长期疗效的比较结果。北京时间：05月16日晚上23点15分。

RAPID-TnT

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健康科学领域充满有望改善医疗服务和结果的创新。然而，根据直觉进行的临床实践往往不够精准、保守且充满个人见解，因此无法实现潜在的获益。为了将医疗创新转化为真正的患者和系统性获益，临床决策和实践必须在客观有效证据的支持下并行发展。其中一项创新是在急诊室（ED）对疑似急性冠脉综合征患者进行肌钙蛋白检测，该检测方法在澳大利亚属于常规检查。肌钙蛋白检测方法的迭代提供了更强的鉴别诊断能力，但至今未在管理效率或有效性方面出现明显的改善。需要更加结构化的方法将检测性能的提升转化为更好的患者护理。所有南澳州（SA）公立医院均已采用第5代肌钙蛋白检测，但结果报告仍停留在上一代水平（常规报告），这一现状为强效能评估检测结果与患者结局的相关性提供了独特机遇。

Background
在急诊科采用高敏肌钙蛋白检测来指导疑似急性冠脉综合征（ACS）患者的治疗方案受到了广泛关注。传统上，胸痛患者在安全出院之前需要在急诊室进行长时间的观察。在一个医疗卫生资源受限的时代，一项能够让患者就诊一小时就安全出院的检测方法是非常有吸引力的。然而，尽管有一些指导原则，但这些检测方法尚未进行随机比较，以评估安全性、有效性和成本效益。

Objective
本研究旨在为临床医生选择检测方法提供必要的的证据：具体来说，提供证据证明根据0小时和1小时高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）进行决策是安全的，根据该检测方案出院的所有疑似ACS患者预后为非劣效结果，快速肌钙蛋白方案的实施使护理更加高效。

Design
这项前瞻性实用试验（n=5400，5家医院）将疑似ACS患者随机分为临床指南中提倡的0/1小时hs-TnT方案和常规治疗在3小时和6小时评估的标准肌钙蛋白方案。本研究的主要疗效复合终点是30天内的全因死亡和新发/复发的ACS。为了评估成本效益，随访将在12个月内确定临床事件、生活质量和医疗资源利用率。

Summary
这项强有力的比较研究证实0/1小时hs-TnT方案可提高护理的有效性和效率，提供了把更精确的hs-TnT检测转化为更好的患者和医疗卫生服务结果的证据，填补了此领域的空白。

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Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2335-2345.

10.1016/S0140-6736(18)31082-1.

Background
高灵敏度肌钙蛋白检测有助于早期识别心肌梗死。然而，目前尚无在临床患者中应用包含这种高性能方法的快速检测方案对后续的检测和临床事件的影响进行评估的随机研究。这项多中心研究评估了0/1小时高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）方案与0/3小时隐匿hs-cTnT方案在疑似急性冠脉综合征急诊患者中的非劣效性。

Methods
将患者随机分为0/1小时hs-cTnT方案（报告检测限[<5 ng/L]）或0/3小时报告≤29 ng/L的隐匿hs-cTnT方案（标准组）。30天的主要终点是全因死亡和心肌梗死。非劣效性的绝对界值为0.5%（通过泊松回归来确定）。

Results
在2015年8月至2019年4月期间，共对3378例急诊患者进行随机分配。90例患者不符合标准或撤回知情同意。其余患者接受0/1小时hs-cTnT方案（n=1646）或0/3小时标准隐匿hs-cTnT方案（n=1642）指导下的治疗，并随访30天。中位年龄为59岁（49-70岁），47%为女性。0/1小时组的患者从ED中出院的概率更高（0/1小时组：45.1%，标准组：32.3%，P<0.001），中位急诊住院时间更短（0/1小时组：4.6[四分位区间，3.4–6.4]小时，标准组：5.6（四分位区间，4.0–7.1）小时，P<0.001）。随机分配到0/1小时方案的患者进行心脏功能检查的概率较小（0/1小时组：7.5%，标准组：11.0%，P<0.001）。0/1小时hs-cTnT方案并不劣于标准治疗（0/1小时组：17/1646[1.0%]比16/1642[1.0%]；发生率比，1.06[0.53-2.11]，非劣效性P值=0.006，优效性P值=0.867），但心肌损伤增加。在ED出院的患者中，0/1小时方案对30天死亡或心肌梗死的阴性预测值为99.6%（95%CI，99.0-99.9%）。

Conclusions
这种应用于急诊治疗的0/1小时hs-cTnT检测方案可使疑似急性冠脉综合征患者更快出院。改善新发现的肌钙蛋白T升高患者的短期预后需要对这些患者的治疗策略进行改进。

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Circulation. 2019 Nov 5;140(19):1543-1556.

10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042891.

今年ACC.21上公布在疑似急性冠脉综合征（ACS）患者中，进行1h高敏感肌钙蛋白T检测的随机临床试验的最新结果。北京时间：05月16日晚上23点30分。

RADIANCE-HTN

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RADIANCE-HTN 是一项随机、双盲、假手术对照、2队列研究（ TRIO 和 SOLO ），旨在证明Paradise 导管系统在两组不同高血压受试者中的有效性和安全性。

使用1种或2种降压药物可控制的原发性高血压患者或使用0-2种降压药物难以控制的原发性高血压患者将被纳入RADIANCE Solo队列，而至少使用3种降压药物治疗的难治性高血压患者将被纳入RADIANCE Trio队列。在随机分组之前，受试者在不服用降压药物治疗的情况下（SOLO）或尽管采用稳定的、单片、三联、固定剂量的复方降压药物治疗方案（TRIO），仍无法控制高血压。

在2018年的EuroPCR 上，公布了SOLO队列的相关研究结果，在今年的ACC上将公布TRIO队列的研究结果。北京时间：05月16日晚上23点45分。

RADIANCE-HTN SOLO

Background
早期研究表明，射频去肾交感神经术可降低中度高血压患者的血压。我们研究了在不给予降压药物的情况下，一种替代技术——血管内超声肾交感神经消融术是否能降低高血压患者的动态血压。

Methods
RADIANCE-HTN SOLO是一项多中心、国际性、单盲、随机、假手术对照试验，在美国21个中心和欧洲18个中心进行。年龄18–75岁双期高血压，停用降压药（０～２种）４周后动态血压≥135/85 mm Hg且170/105 mm Hg且肾动脉解剖符合手术条件。患者随机（１∶１）分为用 Paradise系统进行肾交感神经消融术(ReCor Medical, Palo Alto, CA, USA)及假手术（仅进行肾血管造影）。随机化序列是计算机生成的，并依据中心进行分层，每层由４～６个随机区组组成，每个区组有不同的治疗组合。患者和结果分析员对随机化过程不知情。

主要疗效终点是意向治疗人群2个月时日间动态收缩压的变化。除非超过预定定的血压标准，否则患者在整个2个月的随访期间患者应停用抗高血压药物。主要不良事件包括全因死亡率、肾功能衰竭、伴有终末器官损伤的栓塞事件、需要治疗的肾动脉或其他主要血管并发症、30天内因高血压危象入院以及6个月内新发肾动脉狭窄。本研究注册于ClinicalTrials.gov，编号NCT02649426。

Findings
结果显示，2016年3月28日至2017年12月28日期间，共筛选了803例合格的患者，146例患者随机接受肾交感神经消融术（ｎ＝74）或假手术（ｎ＝72)。去肾交感神经术组(−8·5 mm Hg, SD 9·3)的白天动态收缩压降低幅度大于假手术组(−2·2mm Hg, SD 10·0; 基线校正组间差异: −6·3 mm Hg, 95% CI −9·4 to−3·1, p=0·0001)。两组均未报告重大不良事件。

Interpretation
与假手术相比，在无药物治疗的情况下，血管内超声去肾交感神经术可减少收缩压舒张压同时升高的高血压患者２个月时的动态血压。

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Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2335-2345.

10.1016/S0140-6736(18)31082-1

Circulation. 2019

Background
RADIANCE-HTN SOLO试验是一项多中心、国际、单盲、随机、假手术对照试验（ReCor Medical Paradise系统在临床高血压中的研究）表明，在未接受药物治疗的患者中，与假手术对照组相比，接受血管内超声肾交感神经消融术（RDN）治疗2个月的患者日间动态收缩压（BP）降低了6.3mmHg。本研究报道在初始治疗后继续盲法进行随机血管内手术治疗的基础上增加推荐的标准化阶梯式降压治疗后6个月的结果。

Methods
最多服用2种降压药且停药4周、日间动态血压≥135/85 mmHg和<170/105mmHg且肾动脉解剖符合手术条件的患者被随机分为RDN组（n=74）或假手术组（n=72）。除非超过安全血压标准，否则在随访的前2个月内，患者应停止服用降压药物。在2个月至5个月期间，如果每月测量的家庭血压≥135/85 mmHg，则建议采用标准化阶梯式降压治疗，包括依次添加氨氯地平（5 mg/d）、标准剂量的血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂和氢氯噻嗪（12.5 mg/d），然后逐渐增加氢氯噻嗪（25mg/d）和氨氯地平（10mg/d）的剂量。结果包括6个月的（1）根据药物和基线收缩压校正后的日间动态收缩压变化，（2）药物负荷，（3）安全性。

Results
共有69/74例RDN患者和71/72例假手术患者完成了6个月的动态血压测量。6个月时，RDN组65.2%的患者接受标准化阶梯式降压治疗，而假手术组为84.5%（P=0.008），RDN组的平均降压药物数量和预定的每日剂量少于假手术组（分别为0.9±0.9 vs 1.3±0.9, P=0.010 ； 1.4±1.5 vs2.0±1.8, P=0.018; ）。尽管标准化阶梯式降压治疗的强度较低，RDN降低日间动态收缩压的程度仍高于假手术组（分别为−18.1±12.2和−15.6±13.2 mmHg；根据基线血压和药物数量校正后的差异：−4.3 mmHg，95% CI，−7.9至−0.6，P=0.024）。两组在6个月内均无重大不良事件发生。

Conclusions
与假手术对照组相比，血管内超声RDN的降压效果维持6个月，且患者服用更少的降压药物。

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Circulation. 2019 Mar 17.

10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040451.

Hypertension2021

肾交感神经消融术（RDN）对高血压患者有明显的降压作用，但如何最好地识别潜在的应答者仍待探讨。动态血压监测可能对识别有一定作用。DENER-HTN试验显示基线夜间收缩压（SBP）≥136 mmHg且变异性（SD）≥12 mmHg、SPYRAL-HTN-OFF-MED试验显示24小时心率≥73.5 bpm可预测血压对RDN的反应。我们将这些标准应用于RADIANCE-HTNSOLO 假手术对照试验中的高血压患者，以预测患者超声RDN后2个月时仍未服用抗高血压药物患者的血压反应。血压应答者定义为：24小时收缩压<130 mmHg（RDN:22/64，假手术组：7/58）为临床应答；24小时收缩压降低≥10mmHg（RDN:24/64，假手术组：7/58）为有意义的应答；24小时收缩压降低超过假手术组血压降低平均值+2标准差，即≥16.5 mmHg（RDN:10/64，假手术组：2/58）为具有重大意义。对上述预测标准的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值进行了测试。预测值随应答的定义而变化，临床定义受回归平均值的强烈影响。基线夜间SBP及其变异性，尤其是联合使用时，具有良好的特异性（无论哪种定义均>90%），但预测应答者的敏感性较低（根据定义从9.1%到30%）；心率标准没有足够的预测价值。该分析提示夜间收缩压及其变异性在预测高血压患者RDN术后血压应答中的潜在作用。

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Hypertension. 2021 Feb;77(2):529-536.

10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16292.

Late-Breaking Clinical Trials

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ACC.21｜LBCT Ⅰ抢先看：PARADISE-MI、ADAPTABLE、LAAOS III、ATLANTIS

ACC.21｜LBCT Ⅱ 抢先看：REHAB-HF、DARE-19、VOYAGER PAD、STRENGTH等研究

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来源：ACC.21官网及官方微信、 C linic alT rials . gov、Pubmed等
作者：天纳
编辑：思思
审校：江毅、安替洛

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由中国心血管健康联盟和医望共同发起的POCKET IN项目将依托人工智能学术跟踪系统，为全国广大心血管医师带来及时全面的报道。