无法理赔？宜宾一市民购买惠宜保，被告知0赔付，原因是……
新三江周刊新闻调查
2020年12月24日，一款名为“惠宜保”的保险产品诞生在了宜宾，因其在宣传中称“不限年龄、无需体检、涵盖特药”等，加之其投保价格便宜，从该产品上线至今年2月28日24时参保通道正式关闭，宜宾市共计超42.7万人办理参保。
如今，参保刚刚过去，有关于“惠宜保”的理赔纠纷却才开始上演……
▲ 图片取自惠宜保宣传文
59元/年即可获得最高100万元医疗保障？
张林（化名）和周刚（化名）是宜宾某机关单位退休的一对老年夫妻，由于丈夫患有糖尿病、白内障等多种疾病，这对老年夫妻每年要花费不少钱在医疗上。“医保根本不够报销，娃娃又在外地，也有他们自己的家庭开支，所以我们自费医病都花了很多钱，直到看见了‘惠宜保’宣传，只需要59元/年，就可以获得最高100万元的医疗保障，既没有年龄限制，也不用体检等，所以我和老伴立刻就在网上操作购买了。”张林说道。
作为宣传中的宜宾市民专属普惠型补充医疗保险，“惠宜保”自2020年12月24日上线起就受到宜宾人的关注。有别于普通商业保险的百万医疗保障，只需是宜宾市职工医保参保人、城乡居民医保参保人，就可以59元参保“惠宜保”；而其“不限年龄、无需体检、涵盖特药”更吸引了许多的市民。
▲ 图片取自惠宜保宣传文
从该产品上线至今年2月28日24时参保通道正式关闭，宜宾市共计超42.7万人办理参保。以每人59元保费计算，总保费为2478万元，也就是说只要有24人达到了最高赔付标准，就将会超出总共投保费用。那么“惠宜保”的理赔情况又是如何呢？
仅差137.5元，无法理赔
“惠宜保”并非宜宾独有的保险产品，据资料统计，目前全国已经有200余个城市有着类似的“惠民保”类产品，不同的地方叫法不同，比如佛山的叫“佛医保”，东莞的叫“市民保”，惠州和广州开发的叫“惠民保”，还有的叫“全民保”，但有关这种保险产品的理赔争议一直存在。
▲ 图片来源于网络
3月25日遂宁日报某媒体发文称该市首例“惠遂保”理赔案完成赔付：投保当时花了59元购买“惠遂保”之后，投保人住院治疗后产生总费用63311.07元，其中：基本医疗报销22799.51元，全自费19903.23元，剩余20608.33元，“惠遂保”扣除免赔额20000元，按70%比例，最终报销仅为425.83元，该事件也引起了宜宾网络的热议。
与遂宁看似极低的赔付金额不同，在宜宾的刘超差137.5元达到2万元的免赔额，因此在理赔中得到了0赔付的答复。
“我当时是1月份买的‘惠宜保’，我，我老婆，我父母亲，都购买了。买了之后，3月19日父亲住院，住院检查出左下肢静脉栓塞，总共住院10多天，花费59346.35元，之前买了280元的城乡居民基本医疗保险，报了20000元左右，自费了39034.23元。我父亲4月1日出院，这个时候我就向‘惠宜保’申请理赔，于4月5日在手机上提交理赔申请。但回复的结果让我意想不到，自费总共有39034.23元，我知道‘惠宜保’的保险条款里有一则是除开医保报销后，还有2万元的免赔额，但是除了这2万免赔额我也还有19034.23元啊，我想怎么着也可以得到理赔吧，可是当我在网上提交了理赔申请后，‘惠宜保’却发来回执说未达到2万元的免赔额，距离赔付还差137.5元，所以本次理赔赔付为0元。”刘超说。
明明治疗了59346元，为何却得到0元理赔呢？对此，刘超百思不得其解。
“医保不报的，‘惠宜保’同样不报”
4月19日，本刊记者陪同刘超一起来到了位于宜宾新世纪百货商场12楼的“惠宜保”理赔服务中心线下网点。针对刘超的情况，该服务中心工作人员在现场为刘超算了一笔“账”。
该工作人员向刘超表示，此次的医疗费用总共59346.35元，除开医保报销的部分，还剩下39034.23元，但在这39034.23元中，超限价费用为18090.72元，自费费用为1080.56元，合计为19171.28元，而这一部分费用是不予报销的。总金额39034元减去不予报销的19171.28元，仅剩19862.95元。“19862.95元很明显未达到2万元免赔额，所以此次理赔为0元。”工作人员说道。
那么所谓的自费部分不予报销又是怎么一回事呢？该工作人员对刘超回应：“医保不报销的部分，‘惠宜保’同样不予报销。因为在医保报销中的费用是按比例报销的，其中自付比例为100%的，‘惠宜保’都是不予报销的；而‘惠宜保’报销的部分，是在于进入医保报销类项目中剩下的自费比例，所以在此次的理赔中，刘超差137.5元才达到赔付标准。但如果满足了2万元的免赔额后，就会按比例报销2万元以后剩下的费用。”该工作人员说。
虽然此次的理赔为0元，但该工作人员表示，如果在此次治疗中还有后续治疗，那么可以累计报销，不会另外重新扣除2万元免赔额。“我父亲确实后续还要治疗，但是还能否接着理赔只有到时候再看吧。”刘超无奈的说道。
收入可观的分销佣金
在2021年度参保的42万宜宾人中，41岁至60岁参保人数最多，超过18万，其中年龄最小的参保人为出生仅3天的男娃，而年龄最大的为106岁，80岁以上的参保人数有12000余人，百岁及以上老人有21位。其实，“惠宜保”在宜宾之所以有大规模的人群参保，除了其本身的宣传内容外，还离不开其背后可观的分销佣金。
据宜宾某自媒体负责人陈媛（化名）介绍，“惠宜保”在其平台推广之际除了有本身的付费广告外，还有可观的佣金。“只要有一个人通过我们发出去的二维码花59元成功购买，我们就可以得到5元的分销佣金，但这个佣金并不是‘惠宜保’直接给，而是由某家参与的保险公司工作人员私人转发给我，在这次推广中，我们总共推广了148人，赚取了740元佣金，我还晓得有一个自媒体平台卖了2000多单‘惠宜保’，单是分销佣金就赚了1万余元。”陈媛说。
张龙（化名），是一个有2个微信号的网络媒体人，2个微信账号共计有1万的微信网友，在此次关于“惠宜保”的推广中，张龙共计分销了580单“惠宜保”，分销佣金为2900元。“当时有个朋友是保险公司上班的，她说她有完成‘惠宜保’的销售任务，就让我帮她分销完成任务，我销售一单有5元佣金，然后朋友就给了我二维码，我就发朋友圈，可能因为我朋友圈网友基数比较大，所以通过我朋友圈购买的人比较多。”张龙说道。
张龙坦言其实自己也并不太了解“惠宜保”的保险理赔条款和要求等，在分销过程中也并未有网友进行过多咨询。“我只是按照宣传话术发了朋友圈，然后大家就扫描我朋友圈的二维码购买了，几乎没人咨询理赔问题和参保条款等，因为网上已经宣传很多了，大家唯一咨询我的可能就是哪里查询单据，其实我自己都给我老婆和孩子购买了‘惠宜保’，我们一家三口本来已经买了普通的商业保险，但这个确实便宜，才59元，因为价格低廉，即便是不了解过多的内容，也无伤大雅。”张龙说。
“惠宜保”到底值不值得买
在购买“惠宜保”的多数人中，不少市民表示购买的原因都是因为费用低，购买条件宽松，但在理赔中，“惠宜保”却饱受着争议，那么这种保险产品到底值不值得购买呢？多名业内人士发表了自己的看法。
李婷（化名）是一名从业十余年的保险经纪人，对于“惠宜保”是否值得购买，李婷的认为是值得的。
▲ 图片来源于网络
“我认为惠宜保带有福利性质，‘惠宜保’是由商业保险公司承保，不是社保。我个人认为是值得购买的，并且我也给我父亲购买了，因为我父亲已经80岁了，无法购买普通的百万医疗险等，‘惠宜保’刚好可以。这种保险有短板，也有优点，优点包含价格便宜、不限年龄、不限过往病史。而短板则是理赔条件比较苛刻，首先是药物，医保范围内的自费，‘惠宜保’同样不予报销，他只能报销医保的备用药物，另一方面是2万元的免赔额很高，普通的商业医疗保险免赔额是1万元。我们测算过，也就是基本上有3万元‘惠宜保’是无法报销的。”李婷说。
对于李婷的看法，保险经纪人陈娟（化名）也表示认同。
“‘惠宜保’是介于社保和商业保险中间的一个部分，它确实补充了本来的医保，我们都知道医保用药分为甲乙丙丁几类：甲类药是社保用药；乙类药是医保报销一部分，自己承担一部分；丙丁类药就是自费药，医保和‘惠宜保’都不会报销的，而‘惠宜保’要报销的则是乙类药里面自己承担的那一部分，当然，前提是扣除了医保报销部分，再扣除两万元免赔额，剩下再按照百分比赔付。‘惠宜保’和普通的百万医疗保险也有着不少区别，一是普通的商业保险百万医疗是除去医保后，在医院内产生的1万以上100%理赔，而‘惠宜保’是2万以上按比例，通常是按75%赔付；二是购买‘惠宜保’不分年龄，但商业保险有年龄限制；三是商业保险是不能带病投保，‘惠宜保’可以。这几项就是‘惠宜保’与普通的商业医疗保险最大的区别。”陈娟说。
▲ 图片来源于网络
除此之外，陈娟还认为越是严重的疾病，越是少不了高端仪器、靶向药、进口药等的使用，但这些都是自费药物，“惠宜保”都是无法理赔的。
“实际上，‘惠民保’是政企联合开发，旨在减轻超高额医疗费用负担，保费低廉和报销限制多的特点同样突出。我认为除了医保外，对于已经购买了百万商业医疗保险的市民再次购买‘惠宜保’意义不是很大，因为‘惠宜保’的报销条件要高很多，但并未购买百万商业医疗险的市民还是可以购买，因为59元钱，也只是两杯咖啡的钱而已。”陈娟说道。
本文刊登于《新三江周刊》2021年17期
文中人物均为化名
作者：李静怡
热门跟贴