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外科医生和麻醉医生都应引起重视！

气管插管全麻是目前外科手术中最常被采用的一种麻醉方式，随着气管插管全身麻醉比重的增加，术后声音嘶哑的病例数也随之相应增加。

术后声音嘶哑会给患者的生活质量带来不同程度的影响，并且给患者造成不容忽视的心理压力，特别容易引起医患矛盾和医疗纠纷。

因此，麻醉医师和外科医师都应对其予以重视。

患者术后出现声嘶，3个月才恢复正常

患者，女，52岁，ASA分级Ⅱ级，因「左侧输尿管膀胱癌术后1年余」入院。

术前诊断：1、膀胱尿路上皮癌；2、左侧输尿管膀胱癌术后；3、膀胱癌电切术后。拟在全身麻醉联合连续硬膜外麻醉下行「腹腔镜下膀胱癌根治术+扩大淋巴结清扫+回肠输出道重建术」。

基本情况： 患者一般情况可，无特殊不适。

体格检查：T 36.5℃，HR 87次/分，R 15次/分，BP 96/59mmHg。

术前检查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片及ECG均无异常。

麻醉过程：

患者入室后常规监护，静脉给予咪达唑仑 2mg、氟比洛芬酯50mg、地佐辛5mg，于左侧卧位行T 12 ~L 1 硬膜外腔穿刺置管顺利。

静脉给予依托咪酯14mg、舒芬太尼35µg、罗库溴铵40mg行全身麻醉诱导，喉镜置入后声门暴露满意，顺利插入ID7.0#加强型气管导管，机械通气。

超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管、左侧桡动脉穿刺置管，操作顺利，连接FloTrac行血流动力学监测。

麻醉后鼻胃管 （无导丝） 插管盲探3次未成功。

麻醉维持：持续吸入七氟醚，静脉泵注异丙酚、顺苯磺酸阿曲库铵，间断硬膜外注射0.375%罗哌卡因。

手术历时7小时，术中顺利，术毕发现患者颈胸部广泛皮下气肿，自主呼吸恢复，带气管插管送ICU进一步监护治疗。

术后情况：

患者术后于ICU再次行鼻胃管置管术予胃肠减压，手术次日下午患者病情平稳，意识清醒，自主呼吸良好，皮下气肿明显消退，拔除气管插管，返回泌尿外科监护室。

术后第4天，患者诉咽痛伴声音嘶哑，外科医师考虑与插管后喉部水肿及留置胃管有关，予雾化吸入等治疗。

术后第5天，患者胃肠功能逐渐恢复并可进食，拔除胃管返回普通病房，咽痛缓解但仍诉声嘶。

术后第12天，患者声嘶无改善，耳鼻喉科医师会诊行电子喉镜检查示「右侧声带运动减弱」，考虑「右侧声带麻痹」 （图1） ，建议继续行雾化吸入治疗。

术后第20天，耳鼻喉科再次会诊，行电子喉镜示「右侧声带活动受限，左侧杓状软骨活动受限」，考虑「右侧声带麻痹，左侧环杓关节脱位」 （图2） 。

经两次手法复位治疗，口服地塞米松及补中益气丸，适当进行发音功能锻炼后，患者声嘶好转，但未恢复至术前水平。

术后2个月，电话随访患者自述发音不费力，但仍自觉有轻微声嘶。术后3个月基本恢复正常。

为什么气管插管全麻术后会出现声嘶？

出现声嘶的患者，主要表现为声音低沉、沙哑或失音，伴局部疼痛、吞咽障碍、呛咳和流涎等。

至于原因，主要以喉返神经麻痹和环杓关节脱位多见，但由于这两者的治疗方法和预后截然不同，所以鉴别诊断非常重要，下面我们分开说明。

■ 喉返神经麻痹

喉返神经在喉内分为前后两支，前支主要支配喉内收肌，后支支配喉外展肌和杓肌，声带下缘6~10mm是喉返神经前支走行区和易损区。

常见的损伤原因主要在于以下几个方面：

手术损伤，常见于胸内或甲状腺手术患者。还有颈内静脉穿刺时，如果针尖过度朝向内侧则可能损伤神经，这是因为颈内静脉位于喉返神经外侧，两者几乎平行；

气管导管经过声门时造成的碰撞、气管导管位置过低、导管移位，以及气囊压力过大等；

气管插管时，颈部过度后仰导致迷走神经张力过高，从而导致喉返神经损伤；

气管插管导管的留置时间越长，发生喉返神经损伤的可能性就越大；

气管导管上残留的消毒剂 （如环氧乙烷） ，局部吸收后引起中毒性神经炎，引起声带麻痹；

合并呼吸道感染或低蛋白血症时，容易发生病毒性神经炎、局部水肿而导致喉返神经损伤。

■ 环杓关节脱位

环杓关节是由杓状软骨底的关节面和环状软骨板上缘外侧连接而成，由于关节面浅，关节囊松弛，很容易在外力作用下脱位。

环杓关节脱位以半脱位常见，主要继发于经咽喉部的各种操作 （比如插管、拔管） 和检查方法不当，手术体位，气管导管或胃管的留置时间过长，颈部外伤，以及患者自身疾病相关因素 （比如年龄大、糖尿病、喉软化、长期服用糖皮质激素） 等。

这里需要注意的是，环杓关节半脱位时，影像学检查是存在假阴性的。

术后声嘶，怎么办？

对于气管插管导致的喉返神经麻痹，一般无需特殊治疗，大部分患者可以自愈。也可以给予营养神经药物、适量激素、雾化吸入、发声功能锻炼等综合治疗，一般2~3个月内可以自愈。

而环杓关节脱位一旦确诊，就需要尽早行杓状软骨拨动复位术 （最好在脱位48小时内） ，以此避免脱位关节长期停留在关节腔外，发生炎症粘连，导致治疗效果不佳。

另外，在不具备相关检查设备，又高度怀疑环杓关节脱位的时候，可以尝试行环杓关节复位术。

这种方法不仅是治疗也是诊断的重要手段，如果患者在复位后杓部对称、声嘶改善、声带活动正常，就可以作为诊断杓关节脱位的有力证据。

此外，还有一点比较重要的是，由于术后声嘶多半是医源性因素所致，很容易引起医疗纠纷。

所以在术前我们要与患者及其家属充分沟通、积极预防，术后及时随访。特别是在声嘶发生后，一定要与患者及其家属耐心沟通，同时及早请相关学科会诊协助处理。

有条件的可以尽早行频闪喉镜、喉肌电图等检查综合分析，早发现早诊断早处理，以避免延误治疗时间或关节复位失败造成永久发声异常。

参考文献：

[1]卢爱珠,张鸿飞,徐世元.全身麻醉后持续性声音嘶哑1例病例报告及临床分析[J].国际麻醉学与复苏杂志,2016,37(7):621-624.

[2]王坤,王玉,王国年.气管插管全麻后声音嘶哑的原因与防治[J].国际麻醉学与复苏杂志,2012,33(8):562-564,568.

本文来源：医护多外科学霸

本文作者：医护多团队

责任编辑：快乐小杨

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