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青霉素和头孢菌素皮肤试验操作要点。
内容提要
近日，国家卫健委办公厅发布了关于印发《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》的通知：
青霉素和头孢菌素皮肤试验被广泛应用于用药前预测过敏反应，也是每一位护理人员必须掌握的基本操作。
作为皮试操作的具体执行者，《指导原则》中有哪些更新是需要护理人员特别引起重视的呢？带着问题，我们一起来学习。
要点一，青霉素皮试液的浓度
备注：如果有青霉素G皮试制剂，仅一步稀释，可节约操作时间和人力，并减少误差及污染。考虑到大多数的基层医院仍需要护理人员临时配制，现将青霉素皮试液的配制方法介绍如下：
提醒：稀释时，按照步骤取上液 x ml，加生理盐水至 1 ml。
要点二，头孢菌素皮试液的推荐浓度
备注：《指导原则》中不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试。仅以下情况需要皮试：①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者。②药品说明书中规定需进行皮试的。若确需进行皮试，需将拟使用的头孢菌素加生理盐水稀释至2mg/ml浓度配制成皮试液。
下面以先锋霉素VI为例，介绍皮试液配制方法：
要点三，皮试操作的方法
对照国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会撰写的《青霉素皮肤试验专家共识》指出：成人皮试液注射量0.1 ml（含青霉素50 U），儿童注射0.02 ~ 0.03 ml。
2021版《指导原则》对成人与儿童的皮试液注射量未做区分，均为0.02 ~ 0.03ml；而对皮丘的直径进行了明确规定：形成直径3mm的皮丘。
我们来看一下皮试操作视频：
要点四，皮试结果的判断与解读
进行皮试后15～20分钟后判断皮试结果，如皮丘较之前注射形成的皮丘直径扩大≥3mm应判断为皮试阳性，伴有红晕或痒感更支持呈阳性反应。
《专家共识》中对于皮试结果的判断时间是20分钟后，如局部出现红肿，直径>1cm（或比原皮丘增大超过3 mm）或局部红晕为阳性。
在阳性结果的判断标准中，人民卫生出版社出版的《基础护理学》第6版教材中仅以皮丘直径>1cm为阳性标准。
因此，以后临床护士在判断皮试结果时，如皮丘较之前注射形成的皮丘直径扩大≥3mm，即可判断为皮试阳性，伴有红晕或痒感更支持呈阳性反应。
要点五，对照试验
在《专家共识》及《基础护理学》教材中：对可疑阳性者，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。并没有设立阴性对照（生理盐水）及阳性对照（0.01mg/ml磷酸组胺）。
这一点更新笔者是第一次看到，从未做过磷酸组胺的对照试验。不知大家有没有相关经验，欢迎留言分享。
要点六，皮试禁忌证
既往仅皮试阳性的患者，并非皮试的禁忌证，可在密切观察基础上重复皮试。
提醒：
1. 皮试阳性（除非皮试诱发严重过敏反应），不应记录为“过敏”，而应记录为“皮试阳性”。同时需告诉病人皮试结果，使其知晓；
2. 护理人员在皮试前需详细询问病人的用药史、过敏史，如病人告知既往仅皮试阳性的患者，可在密切观察基础上重复皮试；
3. 因皮试有诱发严重过敏反应甚至过敏性休克的可能，皮试区应常规备有相关抢救设备及药品，且相关人员应接受过严重过敏反应抢救的正规培训。
以上六个要点只是《指导原则》中更新的部分内容，因与护理人员密切相关，需要护理人员了解并掌握。
我们用一张图来做总结：
应知应会：严重过敏反应的救治
严重过敏反应的抢救必须争分夺秒，救治的首要目的是维持有效通气及循环。
我们来学习严重过敏反应的救治措施：
1. 立即停用导致过敏药物：静脉给药者更换输液瓶及输液器，救治过程严密监控心率、血压、呼吸及血氧饱和度；
2. 肾上腺素（1:1000）深部肌内注射：14岁及以上患者单次0.3～0.5ml，14岁以下患者0.01ml/kg体重（单次最大剂量0.3ml），5～15分钟后效果不理想者可重复注射，注射最佳部位为大腿中部外侧；
3. 保持气道通畅：吸氧，必要时气管插管或气管切开，如暂无条件建立人工气道，紧急情况下可先行环甲膜穿刺；
4. 建立静脉通道（两条或两条以上）：静滴晶体液维持血压（液体用量20ml/kg，根据患者情况调整剂量），必要时静脉点滴多巴胺维持血压；
5. 若有支气管痉挛，可吸入β2受体激动剂；
6. 抗组胺药：如苯海拉明1.25mg/kg，最大量50mg，肌内注射；
7. 糖皮质激素：静脉甲泼尼龙40mg/100ml生理盐水，或氢化可的松琥珀酸钠100mg～200mg；
8. 任一环节中如出现心跳呼吸骤停，立即就地进行规范心肺复苏术；
9. 患者经救治脱离危险后，应留院观察至少12小时。
参考文献
1.《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》.
2. 国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会.青霉素皮肤试验专家共识.中华医学杂志，2017，97（40）.
3. 李小寒，尚少梅，主编.基础护理学（第6版）.北京：人民卫生出版社，2017.
本文来源：医学界护理频道
本文作者：董明芬
责任编辑：白道
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