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聊聊PET/CT和肺结节的那些事儿
2021年6月10日，微信公众号“浙江医疗保障”发布消息称，浙江省在全国率先将肿瘤全身断层显像（PET/CT）检查纳入大病保险支付范围。这也就意味着PET/CT正式进入浙江医保了！
图1 微信公众号“浙江医疗保障”
不由得感叹一句，浙江真有钱！不过，随着各地经济水平的提高，PET/CT纳入其他省市的医保是大势所趋。
作为肿瘤评估的重要手段，PET/CT的应用越来越广泛，尤其是浙江省将其纳入医保以后。那么问题来了，PET/CT在肺癌筛查中的价值究竟有几何？所有肺结节患者都适合使用PET/CT进行评估吗？
今天，咱们就来聊聊PET/CT和肺结节的那些事。
各种CT检查，究竟孰优孰劣？
在临床实践中率先发现肺结节的，往往不是PET/CT，而是最常用的平扫CT或低剂量CT。
平扫CT对设备要求低，绝大多数基层医院都有配备，价格也便宜，是目前临床应用最广泛的CT检查。
普通CT平扫的层距通常为5-10mm，可以发现1cm以上的肺结节，但是对于1cm以下 （尤其是5mm以下） 的肺结节就黔驴技穷了。
低剂量CT （LDCT） 相比于普通CT平扫，辐射量仅为后者的1/4，不过分辨率也有所下降，因此多用于常规体检和肺结节随访。
除此之外，临床上常用的胸部CT检查还包括高分辨CT （HRCT） 和增强CT。
HRCT的层厚一般为1-2mm，分辨率更高，能够发现5mm以下的小结节，并且可以观察结节与血管的关系、计算结节的体积与倍增时间，因此最常用于肺小结节的检出及随访。
增强CT借助造影剂使病变部位与正常组织的密度差异增加，能够更好地显示病灶与周围组织的界限，判断结节有无血供及纵隔淋巴结有无肿大等，可以帮助判断肺结节性质以及肺癌术前评估。
但是，增强CT耗时更长，花费更多，造影剂还有肾功能损伤的风险，因此并不适合肺结节的长期随访。
由此看来，常规的CT检查对于肺结节的评估各有利弊。那么，价格高昂的PET/CT就是万能的吗？非也非也，且听我细细道来。
PET/CT虽贵，但并非万能
什么是PET/CT？不少人对于PET/CT的原理还不甚清楚。
PET/CT是PET和CT的融合产物，PET是正电子发射断层显像（Positron Emission Tomography）的缩写，属于核医学检查，与CT结合后定位更加精确。
检查时，先将放射性核素标记的葡糖 （18F-FDG） 注射到体内，代谢活跃的细胞（如肿瘤细胞）摄取量显著高于正常细胞，在影像上会形成浓聚点，摄取量的多少通常用标准摄取值（SUV）来量化。
因此，PET/CT的敏感性取决于肿瘤细胞对18F-FDG的摄取是否活跃，特异性则取决于体内有无代谢活跃的非肿瘤细胞。
一项研究比较了CT、PET和PET/CT评估肺结节的性能，发现CT的敏感度和特异度分别为93%和31%，PET的敏感度和特异度分别为69%和85%，PET/CT的敏感度和特异度分别为97%和85%。
言归正传，接下来咱们正式聊聊PET/CT在肺结节评估中的价值。
2013年美国胸科医师学会 （ACCP） 指南强调，胸部CT扫描是肺癌高危人群筛查的主要方法，在特定病例中建议使用PET结合胸部CT，也就是PET/CT（图1） 。
图2 ACCP实性孤立性肺结节评估流程图
那么，哪些情况属于特定病例呢？
之前，笔者写的一篇关于肺结节评估的推文（ ） 中提到，肺结节的评估主要通过结节形态和大小以及这两者的动态变化。
结节的形态分为实性或亚实性，亚实性结节可进一步分为纯磨玻璃结节 （无实性成分） 和部分实性结节 （含有磨玻璃成分和实性成分） 。
ACCP指南建议，使用PET/CT的前提条件是实性结节，对于非实性结节（磨玻璃结节或混合性结节）不建议使用PET/CT，取而代之的是肺部CT薄扫。
因为PET/CT评估非实性结节的假阴性和假阳性概率都比较高，例如原位癌和肺泡细胞癌对于18F-FDG的摄取值不高，容易造成假阴性结果，而炎症或感染对18F-FDG的摄取增加，容易造成假阳性结果。
既然如此，是不是所有的实性结节都可以使用PET/CT进行评估呢？当然不是。
ACCP指南建议，直径≤8mm的实性结节不使用PET/CT。因为PET/CT的空间分辨率有限，≤8mm的结节出现假阴性的概率很大。
因此，PET/CT主要用于＞8mm的实性结节的评估。然而，并非所有此类人群都建议使用PET/CT。
ACCP指南强调，＞8mm的实性结节应该根据结节的大小、倍增时间、形态和密度以及临床恶性可能性进行验前概率评估。
根据评估结果，ACCP将患者分为3组：低度可能性（＜5%）、中等可能性（5%-60%）和高度可能性（＞60%）。
对于中等可能性患者，ACCP指南建议使用PET-CT来评估病灶的代谢活性，高代谢活性（PET/CT阳性）患者进行进一步有创评估（如活检或外科手术）。
不过，ACCP指南强调，FDG低摄取并不能完全排除恶性肿瘤，应该在6个月复查CT进行监测。
对于低SUV的实性结节，需要寻找类癌的征象，例如近端支气管内膜结节、钙化、注射造影剂后高度强化等，因为典型的类癌可能具有较低的葡萄糖代谢率（低SUV）。
与类癌相反，小细胞肺癌（SCLC）、鳞状细胞癌（SCC）和大细胞肺癌通常都是高摄取FDG的肿瘤。SCLC最常见的表现为肺门或肺门周围的大肿块，伴有纵隔淋巴结转移，而非孤立的肺结节。鳞状细胞癌最常见的表现为中央或肺门周围的肿块，有时会出现坏死。
在大多数腺癌病例中，PET/CT通常表现为肺外周的实性结节伴有明显的FDG摄取。不过，腺癌有时也会表现为磨玻璃结节或混合性结节，这种情况下PET/CT可能是阴性的。
在目前的临床实践中，由于空间分辨率有限，PET-CT不能很详细地分析结节的形态，因此，ACCP指南建议使用薄层CT作为PET/CT的补充。
此外，18F-FDG对某些组织的敏感性有限，如原位腺癌和各种神经内分泌肿瘤对18F-FDG的摄取并不增加。
因此，目前正在研究一些其他的靶向显像剂，18F-氟胸腺嘧啶核苷 （FL-T） 是一种胸腺嘧啶核苷类似物，FL-T的摄取水平也是肿瘤增殖率的一个指标。在一部分接受PET/CT检查的患者中，发现FL-T的特异性高于FDG，但是使用FL-T会导致敏感性降低和较高的假阴性率。
总结：
总而言之，PET/CT可作为检查直径＞8mm的实性结节的有效工具。然而，由于假阴性的风险，PET/CT不适用于类癌、原位癌以及小结节的定性，胸部CT薄扫可作为PET/CT的补充。
参考资料：
[1]Groheux D,Quere G,Blanc E,et al.FDG PET-CT for solitary pulmonary nodule and lung cancer:Literature review.Diagn Interv Imaging,2016,97(10):1003-1017.
[2]Detterbeck FC,Mazzone PJ,Naidich DP,Bach PB.Screening for lung cancer:diagnosis and management of lung cancer,3rd ed:American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.Chest 2013;143[e78S—92S].
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：小布
责任编辑：戴戴
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