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加强多学科协作，提升SpA全程管理水平

6月23日，由中国医药教育协会牵头组织的“风湿免疫线上多学科诊疗项目”精彩继续。“SpA MDT全病程管理”通过线上专题讨论、病例分享等形式进行多学科、多中心互动，旨在提升风湿免疫学术深度以及讨论广度，加强各科室对脊柱关节炎（SpA）的诊疗水平。

SpA是一类以累及脊柱及外周关节、韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称，主要影响躯干骨，常侵及骶髂关节、髋关节、脊柱关节及其邻近韧带组织。如未经及时、规范的治疗，SpA患者最终结局为关节畸形、功能丧失，生活质量受到严重影响。

会议由南方医科大学南方医院杨敏教授、陈曌教授和赵进军教授主持，中山大学附属第一医院连帆教授、南方医科大学南方医院许乙凯教授作专题报告，南方医科大学南方医院黄琴教授进行病例分享。上海交通大学医学院附属仁济医院吕良敬教授、上海长征医院吴歆教授、暨南大学附属第一医院周毅教授、南方医科大学中西医结合医院肖长虹教授和南方医科大学珠江医院于清宏教授共同围绕此期专题及病例展开了热烈讨论。

从三个方面，重新认识AS/r-axSpA

AS国际指南发展历程

连帆教授首先回顾了SpA的诊断发展史，强调了影像学技术和医学科技发展在SpA认知进展中的重要作用。

1963年，美国风湿病学会（ACR）首次认可AS的名称 [1] 。自此，随着对AS疾病认知的提升，其诊断和分类不断完善。

1966年纽约标准[2]和1984年修订的纽约标准[1]引入X线影像学技术量化AS的诊断，使我们能够更精准地识别和诊断该疾病。

随后，20世纪90年代诞生的Amor标准[3]和欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）[4]提出的SpA分类标准开启了AS早期诊断新时代。

2009年的国际脊柱关节炎专家评估协会（ASAS）标准[5]将SpA分为“外周型”和“中轴型”两类，并引入MRI和HLA-B27，正式落实SpA的早期诊断。

先进影像学技术的应用将中轴型SpA（axSpA）进一步分为放射学阴性（nr-axSpA）及放射学axSpA（r-axSpA，即AS）[6]，而前者可能是后者的早期表现（图1）。如果可以将AS诊断和控制提早至放射学阴性期，将是AS患者的一大福音。

图1.axSpA的疾病发展进程

影像学技术在AS诊断进展中的作用不可忽视。许乙凯教授通过专题讲座“脊柱关节炎的影像诊断及鉴别诊断”，从影像科医生的角度出发，强调X线、CT和MRI诊断AS的要点，指出MRI在观察附着点炎中的重要意义，并分享了2020 ACR年会中关于影像学的前沿进展。与会大咖均表示从多学科讨论中受益匪浅。

AS发病机制研究历程

虽说影像学的发展在AS早期诊断中发挥了不可或缺的作用，但若没有发病机制的研究进展，AS患者的诊断和治疗不会有如今日新月异的进步。

附着点炎是AS的特征性表现，也是整个SpA疾病谱中的关键病理因素。机械应力和HLA-B27等引发的炎症反应是引起附着点炎症病变的关键因素[7]。

在附着点炎的发生机制中，细胞因子白介素-17A（IL-17A）发挥了关键作用[8]。机械应力等触发附着点炎后，IL-17A可进一步加重附着点炎，其产生是增强附着点炎症反应的关键一步，它作为附着点炎的放大因子，可诱导驻留间充质细胞产生多种细胞因子和介质，从而触发中性粒细胞迁移和激活，由此导致的反复炎症可引起不可逆的结构损伤[9]。

此外，IL-17A促进间充质干细胞增殖，后者释放特定的信号分子导致成骨细胞异常活化、新骨形成，参与调控AS新骨形成[10]。因此，IL-17A是整个病理进程的关键细胞因子（图2）。

图2.IL-17A在附着点炎发生发展中的关键作用

AS临床药物研发之旅

在AS早期治疗时代，由于缺乏对疾病的完整认知，AS疗法均为尝试性治疗，如疫苗、砷、金疗法、X射线[11]。

进入传统治疗时代后，以非甾体抗炎药（NSAIDs）为主的治疗药物虽能较好地缓解症状，但在延缓疾病进展、耐受性、症状控制程度等方面仍有不足，存在巨大的未被满足的临床需求[12]。

近些年，随着疾病认知的完善和学术的进步与发展，解决传统NSAIDs治疗未被满足的诉求，AS/r-axSpA治疗进入初代生物制剂治疗时代（TNF-α抑制剂）。但是研究发现，TNF-α抑制剂虽可缓解AS症状体征、改善生活质量，但未能延缓AS的影像学进展[13]。

在更优治疗靶点的探索中，司库奇尤单抗登上历史的舞台，开启AS全新靶向治疗时代。司库奇尤单抗可特异性阻断IL-17A，多层面调控AS的病理进程，实现高质量控炎效果[14]。

司库奇尤单抗可在炎症急性期快速改善AS/r-axSpA患者症状，如1周内快速缓解背痛，4周内减轻晨僵、疲劳[15]，16周内快速降低整体疾病活动度、提升患者生活质量和脊柱活动能力[16-19]，疗效可持续4年（图3）。

图3.司库奇尤单抗在炎症急性期的疗效

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在炎症慢性期，司库奇尤单抗的表现也十分喜人：司库奇尤单抗治疗至104周，基线伴韧带骨赘的104例患者中73%的患者未产生新的韧带骨赘（图4）[2-3]，且在司库奇尤单抗持续治疗4年后，近80%患者的脊柱损伤未出现恶化（图5）[20]，说明司库奇尤单抗可有效稳定mSASSS评分进展，减少新骨赘形成。

图4.司库奇尤单抗长期应用，可稳定mSASSS评分进展，减少新骨赘形成

图5.司库奇尤单抗持续治疗4年，近80%患者的脊柱损伤未出现恶化

此外，多项随机对照试验（RCT）结果表明，司库奇尤单抗长期治疗的安全性较好，结核和乙型肝炎病毒（HBV）再激活风险小[21]。

连帆教授也分享了司库奇尤单抗的最近研究——SURPASS研究[22]，这是首个探索AS/r-axSpA患者使用司库奇尤单抗与其他生物制剂在改善影像学进展方面疗效的观察性研究。针对不同靶点的治疗是否会在影像学获益方面存在明显差异，IL-17A抑制剂是否更有助于实现AS达标治疗，我们共同期待SURPASS研究结果带给我们明确的答案。

病例探讨：

如何更好地实现AS/r-axSpA全病程管理

黄琴教授随后分享了一个临床症状表现为发热、关节痛、皮疹的风湿疑难病例。

患者为一位中老年女性，反复发热伴关节痛10月余，加重1周。有腹痛，炎症指标高，自身抗体谱阴性，右侧4字试验阳性，有尿路感染病史。

入院行肿瘤标志物检查和骨髓穿刺及活检，均未见异常；行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示双侧骶髂关节骨面毛糙，关节间隙见条片状高代谢病灶，考虑为双侧骶髂关节炎症。因此暂且排除肿瘤相关性疾病。

进一步明确是否为风湿免疫疾病时，自身抗体全套、ANCA、HLA-B27、IgG4均未见异常；骶髂关节MRI显示双侧骶髂关节改变，考虑骶髂关节炎。

图6.患者的骶髂关节MRI结果

最后，黄琴教授就该患者目前情况作出如下总结：最终诊断仍不明确，考虑反应性关节炎、SAPHO综合征或其他。在其治疗方案的选择过程中发现，NSAIDs对患者疼痛缓解不明显；而TNF-α抑制剂对其疼痛缓解效果较好，炎症指标如C反应蛋白（CRP）下降明显，但治疗过程中出现皮疹（血管炎、脓疱）、腹痛、肉眼血尿等不良反应；激素可缓解这些过敏样症状，但对腰痛及关节痛无缓解，对CRP改善不理想。

最后，吕良敬教授、吴歆教授、周毅教授、肖长虹教授和于清宏教授分别就此病例发表了个人建议并展开热烈讨论。杨敏教授强调，应做好该患者的随访工作和后续治疗跟踪，以明确诊断和靶向治疗。

参考资料：

[1]van der Linden S,et al.Arthritis Rheum.1984 Apr;27(4):361-8.

[2]Moll JM,et al.Ann Rheum Dis.1973 Jul;32(4):354-63.

[3]杨金水,张江林.中国骨与关节杂志,2014(10):767-769.

[4]Dougados M,et al.Arthritis Rheum.1991 Oct;34(10):1218-27.

[5]Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis.2009 Jun;68(6):777-83.

[6]Groen SS,et al.Autoimmun Rev.2021 Mar;20(3):102760.

[7]Garg N et al.Best Pract Res Clin Rheumatol.2014;28(5):663-672.

[8]Watad A et al.Front Immunol.2018,9:2668.

[9]Schett G,et al.Nat Rev Rheumatol.2017 Nov 21;13(12):731-741.

[10]McGonagle DG et al.Ann Rheum Dis.2019 Sep;78(9):1167-1178.