导语：医共体建设中的县级医疗机构对于基层的医疗机构主要是起帮扶和指导作用，逐步实现牵头医院和基层医院资源共建共享、管理同质同标，一并发展成为共同体。从群众的意向来看，基层医疗机构的技术水平并不高，很难通过短暂的帮扶获得改善。更重要的是，目前尚未打通基层医疗机构信息互通互联渠道的“最后一公里”。
01
了解医保支付方式管理存在问题的原因，基层医疗机构兜底能力不强
1、各基层地区医保系统数据不互通
对于大量的医疗数据而言，信息化建设将极大地方便医疗保险工作。目前国外的发达国家如美国、日本等都在大力推进医疗信息化的建设。对于医共体建设来说，联结各医共体主体的重要基础就是医疗信息化的建设。医疗信息系统建设作为实现县域医共体互通互联的重要组成部分，可为在医共体内不同层级的医疗机构提供了互动和反馈等链接。
但由于我国医保管理大部分由属地管理，在整体信息化建设推进中，仍存在一部分的困难。通过医共体建设现在已经初步形成了县域内医疗机构的信息化基础统一的趋势。虽然目前已经对相关的医疗诊断系统、业务经办系统等多个系统进行了技术和数据整合。
保证了大部分信息的融合互通，但对于个别的基层机构而言仍处在一个信息孤岛的情况。首先，不同地区之间的信息化建设进度不同，建设的标准也不一致，容易出现所采用的硬件、软件、系统等方面都不一致。
参保人员的参保情况、医疗档案等重要数据都难以整合。各地的医疗保障政策不一致，在系统的建设上难度也会加大，数据集中和异地政策的统一成为制约不同地域之间信息互联互通的主要问题。
2、县级医院牵头能力不强
群众在基层医疗机构就医率不高或者回乡就医意愿低，其主要原因还是由于医共体的牵头医疗机构，即县级医院的牵头能力不强所造成的。其主要原因，一方面是县级医院本身医疗资源紧张。由于县级医院学科建设不全、自身能力也不高，县级医院无论是医疗资源、人才资源等都显得相形见绌，资源难以下沉。
导致了县域医疗机构难以对基层医疗机构提供较为全面的、精准的帮扶，仅有的资源难以支撑医共体所建设区域内的医疗机构服务能力大幅度地提升。例如采用定时、定点、定人的方法委派专家前去基层帮扶，看似为群众在基层、在家门口就医提供了方便。
但实际上也是对群众就医的时间、地点、对象上进行了限制。相反，大部分群众更加愿意由自己主动去选择就医形式。另一方面，基层医疗机构兜底能力不强。基层医疗机构受工作条件如受常用药物、检查设备、诊疗范围等影响。
基层医务工作人员在提供医疗服务时工作积极程度不高，乡、村级别的医疗机构对于基层提供医疗服务能力不强，在基层就诊的医保支付报销政策也不够惠民。工作人员仍然有着多干活又不能多赚钱，不如把患者推到上级的思想，分级诊疗、基层首诊等制度成了摆设。
3、内部考核激励机制有待完善
一般情况下，通过县级医疗机构的医疗资源和人才资源的下沉帮扶，能够提升基层医疗机构的服务质量和效率，引导患者诊疗在基层，逐步固化在基层就医的习惯。但从前期实行情况上看，帮扶基层医疗机构在各方面的提升需要投入大量的人力、物力和财力资源，若是要通过从医共体机制运行回收成本，需要一个较为漫长的投入周期。
对基层医疗机构提供帮扶后的利益补偿机制不够完善，而短时间内帮扶工作又难以看到成效，会从源头上抑制上级机构资源下沉的动力，而上下两级的医疗服务机构作为不同层级上的利益主体，很难在利益分配方面达成一致。
对于参加帮扶的县级医务人员而言，参加帮扶不仅影响自身的业务发展，而且仅靠硬性规定的考核指标也鲜有激励效应。基层的工作人员，会由于单纯地从某一方面进行考核而忽视了医务人员的技术性成本。这样的绩效考核方式获得利益较少，难以形成激励，导致医务人员在工作上的积极性和主动性变得不高甚至降低。
4、医保支付方式的内控监管存在漏洞
在医共体建设模式下，涉及到的利益主体变得更加多元化、复杂化，特别是如果要建成一个紧密型医共体的格局，那么对于整体的利益格局上的调整更是难上加难。虽然政府一直在竭力规范各利益主体之间的行为，但仍有少部分的利益主体抱着侥幸心理在政策边缘进行不断地尝试，寻找风险点。
这主要由以下原因造成：政府缺少专项管理。医共体的建设本质上是一个政府管理的行政行为。在建设医共体过程中，政府不仅要整合各个层级的资源、建立各部门工作联动机制，也包括了要对医保支付方式使用和管理方面上的调整，实际上医疗机构提供医疗服务和政府部门支付医疗保险报销费用是两个平行的职能。
对于使用医保基金可能造成的风险而言，是存在于患者的整个就诊支付过程之中的。两个职能部门之间只能监管自身职能范围内的操作，看似分别监管毫无漏洞，实际上一旦涉及到双方的问题，因为缺乏一个专项的管理部门，缺少对监管机构的职权、责任、监管内容、行政处罚手段等方面的界定和说明，原两条线上的职能部门便会因为自身部门利益而互相推诿，很难彼此协调。
02
医保支付方式管理相关政策建议有哪些？支付方式需融入信息化共享
1、建立以信息化共享为基础的医保支付方式
信息化建设和利用信息化进行管理一直以来是医疗保障体系中非常重要的一部分。在医共体建设中，着重强调要搭建能够统一大部分信息的综合管理平台。信息化建设作为医共体中连接各层级卫生医疗机构的重要枢纽，无论患者使用何种医保支付方式，信息化程度都将是一个重要支撑。
信息化共享的建设，也能准确的监管基层医疗机构在提供医疗服务时医保支付使用情况进行全方位的监管，将医保支付信息反映给医务工作人员，让医保支付从监管机构被动管理向医生自我约束进行转变，让群众就医流程更加规范化，让基层医疗机构行为更加透明和清晰。
进一步阻止过度医疗等行为的发生，让医疗资源能够得到更加合理地利用。当医保支付方式融入信息化共享后，将进一步提升对医疗机构和医护人员绩效考核的有效性。通过对全科签约和分级诊疗制度的建设，努力形成一个有效的医疗分流和上下层级相互联动、内部信息共享和患者疾病诊治连续化的工作管理机制。
2、打造更加利民的组合式医保支付方式
医疗保险支付方式是基本医保管理和深化医改工作中的重要组成部分，它能宏观调控医疗机构服务行为、区域内医疗资源配置、整体医保基金收支等多方面的平衡。当前运用于医保管理内常见的支付方式包括了总额预付、按人头预付、DRGs、按病种付费等多种方式。
不同的支付方式自身都存在着明显的优点，但也在不同方面上存在着劣势，若使用某种单一的支付方式容易导致该支付方式的劣势放大，从而影响医保基金平衡和医疗机构提供服务质量等。尝试对所使用的医保支付方式进行合理地调整能更多地让利给民众，基层医疗服务机构在同样的工作下能够获取更多的利润，从而提供较好地服务。
由于医共体体制更紧密地连接了基层各级卫生机构之间的联系，可以尝试根据医疗机构不同的水平、规模、服务等方面，采用不同模式的医疗保险支付方式，打破之前单一方式收费的办法，从总额预付、按人头预付、DRGs等多种付费方式中选择多个支付方式进行支付。
多样化地选择支付方式更加有利于基本医疗和费用控制的管理，例如在县级以下的医疗服务机构，类似社区卫生院之类的场所，多是接受一些患有常见病且不严重的人员，这些人员流动量大且对医疗服务的要求较低，支付金额也相对便宜，更适合采用按人头付费的方式进行收费。
结语：在医疗机构向不同的患者提供诊疗服务的过程中，将会遇到更多的情况，选择准确的支付方式，才能更好地控制成本，提高服务效率和医疗质量等。各地医疗机构需要结合实际工作情况和现有的管理能力，在质量改进的基础上利用多样并存的医保支付方式对自身机构所提供的医疗服务、产生的收入和效益等进行权衡较量，选择出最适合当前机构管理并对机构有正面激励促进作用的医保支付方式。
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