对于古巴这个加勒比海上的明珠与美洲唯一的社会主义国家，你了解多少呢？

古巴以雪茄、蔗糖和朗姆酒闻名于世，曾经出现切·格瓦拉、卡斯特罗等领导革命的民族英雄，也是大文豪海明威的第二故乡。

这个热情奔放的国度有着曲折的发展历史：1492年哥伦布第一次航行到达古巴岛，1511年这里沦为西班牙殖民地。1898年古巴被美国占领，1902年美扶植成立“古巴共和国”。1933年军人巴斯蒂塔发动政变，实行军事独裁。1959年，菲德尔·卡斯特罗推翻独裁政权，建立革命政府，并走上社会主义道路。在历史上，古巴以20世纪60年代的猪湾事件和古巴导弹危机而闻名。

1990年代东欧巨变，苏联解体与经互会瓦解对古巴的经济冲击极大，雪上加霜的是古巴还受到美国的经济制裁。1989年至1993年，古巴的GDP下降了35%，农业产出更是下跌了52%。由于食品缺乏，全国实行严格的定量供给制，人民营养不佳。但是古巴的预期寿命在1990年没有下降，1993年后更是稳步上扬，到了2000年，古巴的预期寿命赶上了美国，之后更是超过了美国。古巴的医疗制度受到联合国与世界银行高度赞扬，古巴的宏观健康指数优于美国，但人均医疗费用仅是美国的5%左右。

这个并不发达的海上小国，竟然顶住了巨大压力，超过美国和瑞典，成为世界上人均家庭医生最多的国家。根据世界银行提供的数据，2014年古巴每千人的医生数量为7.6，瑞典为4.2，美国为2.6，中国则为1.7。

古巴虽然是人均GDP不高的发展中国家，却能出口高端的医疗服务。因农业产出低下，古巴需要进口低端农产品，这推高了贸易赤字，成为困扰其多年的问题。然而，古巴却借助医疗出口赚取了很多外汇，降低了贸易赤字。从“输出红色革命”到“输出白色保健”，这项出口在赚取硬通货的同时，还为古巴赢得了软实力，国际形象大为改善。

出口医疗不是一件容易的事情，需要国内有强大的医疗服务产能。如此强大的医疗产能是古巴在革命后构建起来的，它的构建之路是在重重封锁、层层制裁的困境中杀出来的一条白色血路。这条路充满了古巴特色，其中蕴含着深刻的启示，值得深入探讨研究。

无死角的医疗体制

古巴的医疗体制是经过半个世纪的探索尝试，逐渐构建成功的。在古巴革命之前，它的医疗系统曾经受到美国和法国医学的熏陶，拥有素质相当不错的医生。不过1959年古巴革命后，有一半医生逃亡，全国只剩下3000多名医生、1所医学院与16名医学教授。这些稀少的医疗资源都集中在大城市，农村广大地区缺医少药。古巴革命的基本理念是：医疗保健是政府的社会责任，是公民的基本权利。因此在1960年代和1970年代，政府集中力量在缺医少药地区建设医院诊所。这是古巴医疗体制构建的最初阶段。

1970年代，国际上发展形成了一种重视初级卫生保健的共识。1978年联合国的世界卫生组织和儿童基金会发表了具有里程碑意义的《阿拉木图宣言》。它强调初级卫生服务对保健的重要作用，并提出“2000年人人享有初级卫生保健”的全球卫生战略目标。

此后，古巴培养了大量适于从事初级医疗工作的家庭医生，在1984年开始了家庭医生的试点，1986年后在全国推广了家庭医生制度。在古巴的医疗体系中，家庭医生是初级医疗服务的中坚，是最具特色的精华元素。古巴的家庭医生比当年的中国赤脚医生在专业训练方面有了巨大提升，古巴医学院确立了6年制的家庭医生课纲，6年中包括18%的实习时间

古巴的医疗制度强调“全方位”的概念，认为医疗需要考虑家庭、社区、周边环境等综合因素，这样才能产生更好的医疗保健效果。家庭医生住在社区，与他服务的人群是近邻熟人。每位医生以及一两名护士负责120个至150个家庭的医疗保健，后来家庭医生诊所还配置了专业的心理医生、社工人员等，更提高了医疗水平。

家庭医生融入社区，使社区中的卫生保健问题很容易被发现，譬如卫生环境中有哪些缺陷、居民有哪些不良的饮食习惯、近来出现过哪些会引起疾病的状况……问题发现后，家庭医生就利用社区组织的力量，展开针对性活动。由于他们防守在第一线，解决了“小病变大病”的问题，使古巴的医疗体制能取得低成本高收益的成果。

家庭医生上午在诊所看病，下午到病人家里走访出诊。走访的重点是有潜在健康危险的群体，譬如孕妇、幼儿、老人、慢性病患者、伤病康复期的病人等。家庭医生帮助他们做康复和保健活动，为他们检查身体，向他们介绍医疗保健知识。很多时候家庭医生还会陪病情复杂的病人去医院看病，以便能更好地与其他医生沟通，帮助病人的后续治疗与康复。古巴的家庭医生很像“私人保健医生”，不过在其他国家，这种服务只有极高端人士才能享有，而在古巴的体制中却成为“普及版”的“共享”私人保健医生。

以前，医生的成就感来源于医治复杂的、高难度的病，名医就是能治好疑难杂症的医生。但是，治病是使失去的健康得以恢复，而预防和促进则是使人不要失去健康。社区群众能深切体会到家庭医生的日常工作为他们带来的切身利益，很多居民愿意选家庭医生当人民权利议会的代表。家庭医生在社区中受到尊敬和感激，因此获得了超越“专家名医”的新成就感，这也使家庭医生乐于在社区草根岗位上工作。

充沛的医生资源，穷人也有家庭医生

在经互会时代，古巴是用以物易物的方式从经互会国家进口医药产品，经互会解体后就需要用外汇硬通货购买，在经济制裁重围中，古巴的外汇极度短缺，根本无钱购买。古巴采取了以人代物的方式来破解这个难题。药物设备需要进口，人力则可以在本国培养。因此，古巴利用自己政治体制中的优势，集中力量培育人才，以人力解缓药物和设备短缺的问题。

譬如，家庭医生和牙医都学习了针灸，他们大量使用针灸，减少用药。除了针灸，医生还学习其他许多替代疗法。古巴医疗机构的设备差但人员丰富，在1990年代最初使用这些替代药物和疗法的时候，原是出于不得已，但是由于使用这些传统方法的古巴医务人员具有优秀的现代医学知识，竟然发生了意想不到的结果，现代人力资本投入传统替代疗法，转换成了一系列传统与现代相结合的新治疗保健方法。

在一线除了配置大量的家庭医生，古巴还设置了配套的社区综合诊所，每15个至40个家庭医生就配设一个社区综合诊所，里面有各种专科医生（家庭医生是全科医生），以解决家庭医生不能解决的问题。

综合诊所是24小时全天服务的，古巴人听说美国诊所晚上关门非常惊异，他们认为晚上是许多疾病的高发时段，在第一时间进行治疗，才能取得最佳效果。而且许多人白天要上班，晚上才有时间来看一些不太严重的病，如果晚上不开门，这些人就会扛着小病不去看，而小病不看是会酿成大病的。

美国虽然在高端医疗方面有很先进的技术，但在初级卫生保健方面资源不足，常会发生小病不治、酿成大病的问题，这是造成美国医疗成本高涨的重要原因。市场化的初级医疗机构为了保险公司的利润拒治轻症患者，而医院急诊室出于人道主义必须救治危重病人，结果几十美元可以治好的小病，最后付出25万美元也治不好。

人力配置充沛、甚至超量的医疗机构在古巴为数不少。然而在美国，病人需要先报名列入等候名单（waiting list），有了空位机构再通知病人入院，这样可以最大限度地减少医务人员空置的可能性。古巴人力资源充沛的医疗体制和美国形成鲜明对比，古巴的医院房屋破旧，缺乏先进设备，很多人会觉得古巴的医院就像是中国的乡镇医院。不过正是这些“乡镇医院”，却取得了比美国的“三甲医院”更好的社会保健成果。

奇葩的创汇之道：出口医生和医疗旅游

以医务人力资源赚硬通货主要通过两种途径，第一种是古巴医生到外国提供医疗服务。根据古巴政府的报告，2015年古巴有3.7万名医务工作者在77个国家进行医疗服务，主要是在拉丁美洲国家，这使政府获得了80亿美元的收入。

古巴历来倡导医生要去缺医少药的地区服务，这个原则也贯彻在对外服务方面。古巴有2万名医生在委内瑞拉服务，都是在贫困农村、城市贫民窟等当地医生不愿意去服务而严重缺医少药的地区，因此深受欢迎。这项出口使古巴获得了大量廉价的委内瑞拉石油。

赚取硬通货的第二种途径是国际旅游医疗，吸引外国人来古巴治疗。近年来古巴建立了一些专为外国患者治疗的医院，给古巴带来了丰厚的硬通货收入。加拿大已经发展出不少专门作古巴旅游医疗的公司，主要的治疗项目是康复理疗、眼科疾病、牙科疾病、戒毒戒酒等。美国在奥巴马任内和古巴的关系有很大的改善，一些美国公司已跃跃欲试筹备古巴旅游医疗。特朗普上台后，美国和古巴的关系逆转恶化，旅游医疗暂时无法开展。不过，如果以后美国和古巴的关系再度好转，美国人的旅游医疗将给古巴增加巨大的市场外汇收入。

由于大量医生出口，目前古巴国内的医疗机构不像以前那样人力资源充沛，不少社区诊所只能由护士顶班。为了解决这个问题，古巴的医学院大力扩招，家庭医生的培训已经增加了42%，要尽快“生产”出更多的医务人员。当世界经济不景气的时候，别的国家的出口产品面临外需下降的压力，但是对古巴特殊出口的需求却保持旺盛。目前古巴面临的国际竞争对手极少，因为这种特殊出口产品的生产能力是需要长期积累才能形成的，古巴通过50多年的努力才构建了这种能力。

制药业已经发展成为古巴的龙头产业，自2005年起，古巴的药物出口便已超越了蔗糖和烟草等传统出口产品。人力资源充沛的医疗制度为研制药物提供了资料库和试验基地。家庭医生为病人建立了完整的健康档案，这些资料汇入社区综合诊所的资料库，再和全国的系统连接，研发机构可以很方便地使用这些资料。当药物进行临床试验的时候，由于家庭医生和病人之间的熟识关系，很容易得到病人的知情配合，家庭医生还可以近距离地观察病人的各种反应，作出专业化的记录，这为药物的研发起了很大的促进作用。

强调预防的医疗体制推动了预防性药物的研发，古巴的疫苗研发已达到国际领先水平。古巴获得了很多国际专利，其中有相当数量的专利是欧美等发达国家颁发的。虽然美国对古巴实行严格禁运，但对古巴特殊的“好药”竟也网开一面，譬如特别批准在美国临床试用古巴的脑膜炎疫苗、刺激免疫系统抗肺癌细胞疫苗等等。近年古巴研发出一种疫苗，成为目前唯一可有效对抗糖尿病脚溃疡的药物。

不过，在向国际市场推销产品方面，古巴还很力不从心。在古巴国内，制药业发展的原则是“讲合作、不讲竞争”，各省的研发机构之间不搞竞争，而是在统一的发展战略指导下互相合作，因此他们对专利等等的概念非常淡薄。这样的发展战略显然不适用于国际市场，古巴也意识到这个问题，正派人去资本主义国家的商学院学习，希望能学来国际市场竞争的经验。

【本文节选自《优主治国》，北京大学出版社，有删减，如有侵权，请联系删除】