昨天给操作工培训的时候，我提到了从量变到质变。其实，这是一个哲学术语，是唯物主义辩证法的基本原理。

简单的讲，我们在家里烧开水，需要不停地对水进行加热。正常条件下，水从常温升到99度，水都不会开锅。只有最后的加热，100度了，水才会沸腾。过去有个故事，说有一个傻子，去一个烧饼铺买烧饼吃。傻子饭量很大，一直吃到第十个烧饼才吃饱，花光了所有的钱。傻子懊恼的说，早知道就买第十个好了，前面九个都白吃了。这也是一个从量变到质变的例子。

我们平时常说的蝴蝶效应，说一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。科学的解释是蝴蝶扇动翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并产生微弱的气流，而微弱的气流的产生又会引起四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起一个连锁反应，最终导致其他系统的极大变化，蝴蝶效应被称之为混沌学。其实，简单的讲，这也是一个从量变到质变的例子。美国德州的气候条件已经到了一个临界点，只需要远在亚马逊的那只蝴蝶扇动翅膀的那么一丁点能量就能够形成龙卷风。我认为这和压倒骆驼的最后一根稻草类似。骆驼善于负重，但也有一个极限。当到达这个极限重量的时候，哪怕只是一根小小的稻草，也能够把骆驼压垮。

根据海因里希事故因果连锁理论，在生产过程中，人的不安全行为、物的不安全状态是事故发生的主要原因，另外还有对环境因素的辨识。可是并不是每一次违反操作规程都会发生事故，这就是量变到质变的道理。每一个不符合工艺要求的行为，都会对安全生产造成一定的影响，这些因素都属于量变，只有量变累计到一定程度，才会发生质变，生产事故就发生了。仔细分析下去，每一次事故的背后，都隐藏着一个甚至几个违规操作行为。而且，这些违规操作行为甚至是长时间存在的，由于没有爆发事故，很多人对类似违章作业熟视无睹，对检查者的提示置若罔闻。很多的违规行为不断地累积，而操作者和管理者却选择了漠视，如同一座百年没有爆发的火山，一旦积蓄了足够的能量，就会变成一场灾难。

当然，从量变到质变也可以向好的方向发展。全员都能执规操作，全员都能进行正确的危险辨识，也会引发质变。这种质变就是标准化作业程度极高，事故率为零。

从质变到量变的核心是人的因素。我们常说，以人为本。人的主观能动性是第一位的，检查督导甚至考核都是从属方法。只有每一个岗位操作者都能正确解读作业指导书并不折不扣的去执行，才能真正的消灭事故，实现安全生产质的飞跃。