8月4日，中国精算师协会在北京组织召开了中国保险业意外伤害经验发生率表（2021）专家论证评审会，与会专家出具了给予本次意外险发生率表编制项目通过的评审意见。

据了解，中国保险业意外伤害经验发生率表是意外伤害保险风险细分、产品创新的重要基础。银保监会在2020年3月发布的《关于加快推进意外险改革的意见》（以下简称《意见》）中就明确提出了意外险改革六大治本之策，其中之一就是编制意外险发生率表。

“低赔高费”问题突出

近日，网友小叶在网上吐槽意外险理赔引发关注。小叶称，2020年8月，她花288元为母亲买了份意外险。今年7月，母亲遭遇交通意外，断了6根肋骨，构成10级伤残。小叶向保险公司提交理赔申请后却遭到拒赔，理由是“被保险人无法提供年固定收入达到10万元的证明”。

年收入不足10万元不能理赔？小叶觉得这很不合理。对此，网友们观点不一：有人认为条款明确、拒赔合理，有人认为这就是保险公司故意“挖坑”……

《中国消费者报》记者在中国裁判文书网搜索发现，近年来有关意外险的理赔纠纷达数百件，与小叶类似的理赔纠纷也有好几起。

2019年4月，刘某在网上为自己投保了一份安心财险承保的水滴百万意外险（2018）。2020年3月，刘某乘坐电动车发生交通意外身故。出险后，刘某家人向安心财险理赔，安心财险以刘某不符合1-3类职业且年收入未达10万元的特别约定为由拒赔。随后，刘某家人起诉安心财险。一审法院认为，安心财险未提交证据证实，保单上收入限制的特别约定对投保人刘某进行了提示或明确说明，故该特别约定不产生效力，判决安心财险赔付100万元。安心财险提出上诉后，二审法院河南濮阳中级人民法院维持了一审判决，依据是“虽然投保页面显示保险条款和投保须知，但投保人是否阅读并不影响后续投保程序；投保页面没有设置主动弹出对话框，也没有进行醒目的标识提醒”。

那么，保险公司为什么要对意外险设置收入条款呢？记者了解到，保障型保险的保额与收入挂钩，其实是保险公司的常规操作。这一方面是为了规避道德风险，另一方面则是为了规避单一保单风险。

虽然保险条款有明确约定，但意外险理赔率低却是不争的事实。银保监会此前发布的数据显示，2019年，意外险业务保险收入1175.16亿元，赔款支出297.66亿元，理赔率不足30%。

与低赔付率相比，意外险的费率却非常高。一些意外险手续费率、渠道费用水平较高，例如旅游意外险通常在25%以上，银行借款人意外险在部分渠道手续费率高达50%以上，有的航空意外险的手续费甚至高于90%。

对此，清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究总监朱俊生表示，意外险实际赔付率并不高，但是中间渠道费用高，这说明意外险费率形成的机制存在一定问题，应该推进意外险定价市场化改革。

改革按下快进键

“意外险市场基础薄弱，定价机制科学性不强，销售行为不够规范，功能和作用发挥不够充分，与现代保险服务业的要求不相适应。”这是《意见》提出要进行意外险改革的原因。

在对应举措上，除了编制意外险发生费率表外，健全意外险精算体系、建立产品价格回溯调整机制、加快推进标准化建设、大力推动产品自主创新等是治本之策。在治标层面，《意见》针对搭售和捆绑销售、手续费畸高、财务业务数据不真实等顽疾，组织开展意外险市场专项清理整顿。

今年以来，意外险改革明显提速。4月，银保监会向各保险公司下发了《意外伤害保险业务监管办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》），首次对产寿险公司的意外险业务进行了统一规范，并再次剑指搭售和捆绑销售、手续费畸高、财务业务数据不真实等突出问题。

《办法》规定，保险公司在厘定保险费时，应符合一般精算原理，采用公平、合理的定价假设。《办法》要求，对过去三年平均赔付率低于50%的短期意外险产品，保险公司应及时调整定价以确保下一年度赔付率不低于50%；对于连续两年保费收入超过200万元且赔付率低于30%的产品，保险公司应停售该产品。同时，针对捆绑销售等市场乱象，列出了11条意外险经营禁令，其中“捆绑在非保险类商品或服务上向不特定公众销售或变相销售意外险”位居首位，此外还包括强买强卖、跨区销售、虚假宣传、激活注册极短期意外险、恶意混淆意外险与责任险、提前60天预收保费等。

5月下旬，中国精算师协会、中国保险行业协会、中国银行保险信息技术管理有限公司又联合发布了《中国保险业意外伤害经验发生率表（2021）（征求意见稿）》。

据了解，意外险发生率表首次编制了区分应用场景的个人普通意外、少儿学平意外的身故及伤残发生率表或比例表，并区分到性别与年龄，为风险细分及产品创新提供依据。同时，首次编制了分职业等级风险系数参考表，为行业进一步厘清职业风险等级及风险状况奠定了基础。

中国精算师协会、中国保险行业协会相关负责人在答记者问时表示，意外险发生率表的编制将使得意外险产品定价更为合理，市场发展更为规范，产品创新更有依据，提升消费者满意度。

消费者受益几何

公开数据显示，2020年，保险行业意外险保费录入1174亿元，理赔金额达到了316亿元，这显然低于《办法》规定的赔付率。

在朱俊生看来，监管改革的思路是对意外险综合成本结构进行调整，拉高赔付率、降低费用率，这显然有利于消费者。

对于“赔付率低于30%应停售”的规定，多位保险业人士表示，这对保险公司意外险业务影响较大，主要涉及驾乘意外险、航空意外险、借款人意外险等赔付较低的产品。尤其是驾乘意外险，此类产品从全行业来看，赔付率都很低，不足10%，可能会停售。

北京中高盛律师事务所律师李滨在接受《中国消费者报》记者采访时表示：“将意外险赔款直接支付给事故责任方等方式，混淆意外险与责任险”被列入11条禁令，值得肯定。不过，混淆意外险与责任险既有将意外险按着责任险来进行理赔的，也包括本应是责任险，而设计为意外伤害保险进行经营的情形，但《办法》对此并没有明确禁止。李滨举例说，驾意险投保人为车主，但是当车主作为驾驶人出险后，驾驶人需要承担乘车人的赔偿责任，同时乘客将获得保险公司的赔偿。也就是说，乘客获得两份赔偿，而本来想通过保险转嫁自身赔偿责任的车主，花了保费却没有受益。在李滨看来，这种保险是典型的责任保险，而非意外险。

记者注意到，除了治乱象、降费率，《办法》还特别强化了针对意外险的信息披露要求，这也将在很大程度上提高意外险的透明度，为产品创新奠定数据基础，同时防范骗保骗赔事件的发生。

●记者手记：让意外险少些意外

数字化时代，数据是最重要的资产，也是规范市场的利器。

2019年，保险业实现保费收入42645亿元，提供保险金额6470.04万亿元；其中意外险保费收入1175亿元，保额2824.62万亿元，保费占比2.76%，保额占比43.66%。一个保费占比不足3%的险种，却提供了接近50%的保险金额，这就是银保监会就意外险这个“小险种”单独发布“改革的意见”的原因之一。

意外险市场乱象重重，源于费率高企而赔付率较低，这使得险企、代理销售机构均有动力去推销意外险产品，宣传误导、强制搭售等违规行为也由此产生。因此，改革的重点之一就是健全价格形成机制，鼓励市场主体根据自身历史数据、行业经验、市场情况等因素科学厘定符合市场实际的费率。而意外险发生率表编制工作，就是要夯实意外险数据基础，逐步形成意外险数据规范及相关行业标准，以夯实意外险的定价基础，加快建立意外险费率市场化形成机制。

除了规范市场，意外险发生率表及风险管理报告还将提供丰富多元的数据参考，尤其是对意外医疗、农村小额意外、借款人意外等产品，以及承保、理赔、死亡率、残疾率等维度进行了更加深入的分析，这也将为意外险产品创新提供更为详实的数据基础。

因此，在严格市场监管的同时，让我们一起期待意外险发生率表的早日发布，用大数据来减少意外险的意外。

中国消费者报新媒体编辑部出品

来源/中国消费者报·中国消费网

记者/聂国春

编辑/杜科

监制/何永鹏 田珍祥