目前，对于老年高血压患者，不同国际指南建议的降压目标值并不一致：

美国医师协会(ACP)-美国家庭医师学会(AAFP)指南建议将老年患者的收缩压降至150 mmHg以下，欧洲指南建议控制在130-139 mmHg，美国心脏病学会-美国心脏协会指南则建议降至130 mmHg以下。

既往SPRINT研究成果认为，即使是对75岁以上老年人，与收缩压控制在140 mmHg以下的标准降压治疗相比，将收缩压控制在120 mmHg以下的强化降压治疗，心血管获益更高。

柳叶刀杂志上一项荟萃分析显示，收缩压目标值控制在130 mmHg以下时，心血管事件的发生风险及死亡风险更低，尤其是在高危患者中。

不过，近年的大规模观察性研究建议，考虑到老年高血压患者的治疗依从性及较低血压目标值所带来的相关不良反应，应慎重考虑是否将血压降至130 mmHg以下。

另外，仅靠诊室血压评估心血管事件风险并不充分，多部国际指南已建议将 家庭血压 测量作为血压管理的重要一环。

中国医学科学院阜外医院蔡军、张伟丽教授团队开展的“中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究(STEP)”，评估了标准降压治疗与强化降压治疗对中国老年高血压患者的影响，已于昨日正式发表在了世界四大医学杂志之一的《NEJM》上。

该项前瞻性多中心随机对照试验，共纳入国内42家医院的8511例高血压患者，平均年龄66岁，男性占比46.5%，既往无缺血性或出血性卒中病史。

图1. STEP试验参与医院的地理分布

研究将患者随机分至 强化降压 组(收缩压目标值110-<130 mmHg)，和 标准降压 组(130-<150 mmHg)，以下分别简称为强化组和标准组。患者接受的降压药物包括奥美沙坦、氨氯地平和氢氯噻嗪。

1. 血压测量

诊室血压：在研究开始后的1、2、3月时随访患者，此后每隔3个月随访一次，直接第48个月。

家庭血压：为患者提供相同的家庭自动血压测量仪，要求患者每周至少有1天测量血压。血压测量仪通过蓝牙与智能手机上的专用 应用程序 (以下简称APP)相连，APP可自动获取患者的家庭血压读数，并上报至医学中心。另外，患者还可通过该APP收到服药提醒、血压控制警报，并能够与医生沟通。

2. 主要心脑血管结局事件

中风(缺血性或出血性)、急性冠动综合征(急性心梗或不稳定型心绞痛住院)、急性失代偿性心衰、冠状动脉血运重建、房颤或心血管死亡的复合事件。

3. 研究结果

研究随访 1年 时，强化组和标准组的平均收缩压分别为127.5mmHg、135.3 mmHg。

在2019年12月22日及2020年12月31日两个时间节点上，相比标准组，强化组的主要结局事件发生率均显著更低。

基于强化降压的明显心血管获益，遂停止试验，中位随访时间最终定为 3.4年 。经统计得出：

①相比基线期的初始收缩压，强化组收缩压平均降低19.4 mmHg，标准组平均降低10.1 mmHg。

图2. 诊室收缩压测量结果

②强化组与标准组的诊室平均血压分别为126.7/76.4 mmHg、135.9/79.2 mmHg。家庭测量血压结果，同样是强化组更低。

图3. 全试验过程中，强化组(黄)、标准组(蓝)家庭血压与气温的关系

③强化组和标准组的主要心脑血管结局事件发生率分别为3.5%、4.6%，强化组主要结局事件的发生风险相对低26%。

图4. 主要结局事件的累积发生率

④相比标准组，强化组的急性冠脉综合征、急性失代偿性心衰及卒中风险，分别降低了33%、73%、33%，而在冠状动脉血运重建、房颤、心血管死亡风险上，两组并无统计学上的显著差异。

图5. 两组卒中、急性冠脉综合征的累积发生率

⑤两组患者在头晕、晕厥、头痛、骨折、血管性水肿、咳嗽及肾脏疾病等的发生率上，均无显著差异。不过，强化组的低血压发生率稍高(3.4% vs. 2.6%, P=0.03)。

总之，STEP研究认为，在60-80岁的老年高血压患者中，相比收缩压控制在130-<150 mmHg的标准降压治疗，将收缩压控制在130-<150 mmHg强化降压治疗，可更有效降低心血管事件的发生风险。

不过， 该研究成果不一定适用于其他人群，比如伴有卒中病史的老年高血压患者 。

参考文献：

1. Weili Zhang, et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. NEJM. Published on August 30, 2021.