许昌禹州的祝燕在禹州市妇幼保健院剖宫产下一名男孩,可出了月子后,她就感觉肚子非常疼,连平常的家务活都干不成,直到后来,走路也成了问题。就在今年8月份,祝燕到禹州市中医院检查后意外发现,她肚子里竟然藏了一把15公分左右的止血钳。祝燕表示,她一共做过两次剖宫产手术,6年前在平顶山做过一次,术后身体一直没有问题,最近一次就是去年在禹州市妇幼保健院做的。
那止血钳是不是在禹州市妇幼保健院做剖宫产手术时留下的呢?今天上午,都市记者采访到了禹州市妇幼保健院,院方称从祝燕剖宫产时的手术护理记录上看,手术前后的医疗器械是一致的,同时,院方表示这把止血钳也有可能是第一次剖宫产留下的。为讨个说法,至今止血钳还在祝燕的肚子里,家人称为固定证据不敢轻易取出。目前,祝燕已经向禹州市卫健委申请做司法鉴定。
上台不认真清点,关腹搜查不仔细,台上器械管理混乱,下台清点不严,但凡能在这些步骤中的其中一步用点心,这种医疗事故都不会发生。 上台不管包上写着多少器械,开包后必须仔细清点一遍,这是确认包内器械与贴纸注明的一致。 关腹搜查必须要仔仔细细整体搜查腹腔内,能落下一把钳子的手术肯定规模不小,而开腹后腹腔内容虽然多,但是不乱,多加留心怎么也不可能落下一把钳子,要知道止血钳那东西光长度就和成年人手掌差不多长。
再说器械管理混乱,取的器械随便乱放,台上放器械的地方那么多,盖着大单的地方全都可以放,只要能合理规划这些空间,怎么也不可能把器械给丢在别人肚子里。 下台清点也是,用了多少器械用了多少纱块必须记得清清楚楚,就算记不清用了多少,上台清点时数出来多少减去下台时剩余多少都不会么?
所以原因可能有这么几个 一术后关腹医生检查不仔细,这是直接原因,这个没得洗。 二器械包封包时出错,这个错可大可小,比如一个器械包里10把钳子,但是封包的人装了11把进去,那么器械护士关腹清点器械会按10把这个数来核对,一看10把钳子一把不少,跟医生一说,医生关腹检查马马虎虎就过去了,这是大错的可能。但是器械护士在手术开始前也要清点器械,封包时出现的错误这时候就能发现,如果严格执行清点器械就可以避免封包出错的情况。
三器械护士清点器械出错,很明显,这个事件中,器械护士没有严格执行术前术后清点器械的规定,导致前两个原因的错误都没有被发现。 手术医生和器械护士只要严格执行相关规定,就能避免这个事件,所以他俩的锅是一定要背的,封包的人有没有错不好说,毕竟想查清比较难,但估计也会捎带着挨板子。
打一个不恰当的比方,如果说做一台手术是炒一盘菜的话,腹腔内遗留一把止血钳就相当于在上桌的菜里遗留了一把锅铲。 说实话这不只是责任心的问题了,只能说明这术者压根没注意到器械的问题。我揣摩一下发生的过程,估计八成是术者认为有护士把关自然不会有问题,而护士由于不认真或侥幸心理,也没有发现少了一把止血钳这么明显的问题。
这件事,毫无疑问,就是院方的责任 手术科室工作流程管理不规范,从业者没有养成良好的医疗习惯,手术室医生护士协作不当,工作不够认真谨慎 总之,在这个医患关系矛盾激烈的社会大背景下,这个医院的医疗团队还这么作死,真是让人民大众眼里,关于医院和医生的公信度再次下降 台上用完的器械,别随手放手术单上,养成用完交给器械护士的好习惯 一个操作所需的器械,即用即还,就算不还,也得说一声,夹在手术铺巾可见的无菌部位,让大家都能看见 关腹前核对器械 说多少次了,屡教不改
往后看,这个事情最可恨的是,最可气的是啥,院方称从祝燕剖宫产时的手术护理记录上看,手术前后的医疗器械是一致的,同时,院方表示这把止血钳也有可能是第一次剖宫产留下的。 这锅甩得,不当厨师,实在是屈才了。 锅都差点甩到三体星了。 还六年前落下的,这是因为孕妇六年前做过手术,要是没做过,岂不是会说是当年出生的时候落下的? 不知道祝女士在这次剖腹产之前有没有拍过片子之类的。 如果有,那么这医院再怎么嘴硬也无法甩锅了。 该如何证明这把止血钳是这家医院的? 其实也非常简单,祝女士病史并发症以及手术史都可以证明,之前只有过一次剖宫手术。 而上一次至今为止,都没有出现过任何问题。 如果是上次就落下,人早就死透了。
就现在的医学技术来说,是第一次留下的可能基本为0?为啥呢?第二次手术你没检查的吗?肚子打开了你看不到有东西在肚子里面?特别这个神奇的东西还没有影响到小孩。那么这个东西必然被大量组织包裹起来了,变成一个肉瘤,这样的情况根本无法判断这个东西是啥?可以明确这个东西是啥,这个东西进入体内的时间不会很长,同时是在最近的治疗过程总进入的。这样的东西还是尽快取出的好一些,没啥固定证据说法,拿人命开玩笑的吗?
事情具体前因后果还没调查清楚。 但有理由怀疑,护士点数可能只是走过场,而医生关腹也明显不走心,要么小孩生出来主刀直接走人,让助手缝合,交接没做好,助手直接就关创了,要么主刀粗心大意。 全中国大大小小的医院那么多,大医院虽然制度较为完善,医生水平也比较高,但大量工作都是进修生规培生完成的,本院医生往往只负责制定手术方案,主刀等,一旦下级医生粗心大意,上级医生一疏忽,很容易出事故。小医院管理松懈,水平不够,有的胆子大或者不知道害怕,也很容易捅娄子。 虽说医院管理很多环节都能预防事故的发生,但一旦发生了,只能说明好多环节都烂透了。
举个栗子,某一天我等待手术中闲逛,想着看看隔壁室师兄的手术,刚进门只见一群人蹲在手术台四点钟方向的地上显然在找东西,我朝进走的动静被听到了齐刷刷冲我喊:“别进来啊啊啊!” 那我也反应不过来啊,手术室的自动门缓缓在我身后关上了。2秒钟后我明白了,肯定是丢针了。然后了解到是一个小圆针崩了,半截飞到台子外面四点钟方向,丢了。 于是虽然主刀和一助都眼睁睁看到针是飞出去了,虽然C臂已经把患者从头到脚扫了个遍确认体内没有针,虽然我是从手术室七点位置的门进去理论上不可能把针挂到我身上,
但是仍然的,不能关腹,不能结束手术,这间房子里只能进人不能出人,我跟着一起撅着屁股找了二十多分钟针,好在最终终于在一个什么东西的支架上找到了这个半根订书针大小的东西。 捡回来,拼断口,确认完整性,所有人才长出一口气。 为什么这么拼命找?不就是怕掉在人肚子里吗?这么小半根针在明明大家都觉得不可能掉在腹腔里的情况下还要费劲去找,不就是要换个百分百没在病人体内的结论吗?现在你跟我说有人把15公分长的钳子掉人肚子里了,让我怎么看?我没眼看啊! 医护人员极度不负责任加医院管理混乱,必须严肃处理!
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