作者 | 陆玉洋

单位 | 云南省文山州人民医院

前 言

有些血液系统疾病因伴有重现性遗传学异常而具有特征性的形态学的改变，遇上显微镜，正如“白骨精遇上孙悟空——原形毕露”，我今天要和大家分享的这两个病例都具有典型的形态学特征，认识它，也许您也可以“一眼定乾坤”哦！

案例经过

例1

简要病史：患者中年男性，因“鼻腔出血3天，发热1天”入院，伴头昏、乏力，遂至当地医院就诊，予鼻腔填塞、输血治疗后未再出血，1天前无明显诱因出现发热，最高体温述不详，病程中无其它伴随症状，今为进一步诊治到我院急诊科就诊，急诊以“血小板减少，发热原因待查”收入院。

查体：体温36.7℃，血压121/69mmHg，R20次/min，P102次/min，一般情况欠佳，神志清楚，精神差，皮肤、粘膜无黄染，慢性病容，贫血貌。全身未见瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹无异常，双下肢无水肿。

实验室检查：

▲血常规

▲WBC散点图

例2

简要病史：患者中年男性，因“牙龈出血半月，加重伴左侧鼻腔出血1天”入院，病后未曾到医院就诊，自行口服清热解毒药物（具体用药不详），今日病情加重伴左侧鼻腔出血，全身散在出血点，病程中无其它伴随症状，为进一步诊治到我科门诊就诊，以“血小板减少待查”收住院。

查体：体温36.7℃，血压121/69mmHg，R20次/min，P102次/min，一般情况欠佳，神志清楚，精神差，皮肤、粘膜无黄染，慢性病容，贫血貌。全身未见瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹无异常，双下肢无水肿，既往有糖尿病史，余无特殊。

实验室检查：

▲血常规

▲WBC散点图

案例分析

此两例血常规均出现了贫血及血小板减少、散点图异常，临检室的老师在进行血常规复片时也发现了幼稚细胞并建议做骨穿。

骨髓涂片

例1

例2

“显微镜下现原形”，在骨髓涂片中出现了大量异常粒细胞，其形态描述如下，

例1：原始粒细胞比例增高，占78%，此类细胞胞体大小不等，胞核呈圆形、类圆形或不规则形，部分胞核扭曲折叠，可见核凹陷，凹陷处淡染，染色质细致疏松，胞浆内可见空泡及嗜天青颗粒，可见Auer小体及类圆形包涵体，核仁1-3个不等，可见核浆发育不平衡的中幼粒细胞，占10%。

例2：原始粒细胞比例增高，占68.5%，此类细胞胞体大小不等，以大细胞为主，胞核呈圆形及椭圆形，部分胞核扭曲折叠，核凹陷处淡染，染色质较疏松粗糙，胞浆量丰富，可见密集分布的嗜天青颗粒，偶见Auer小体，核仁1-3个，清晰可见，部分中幼粒细胞核浆发育不平衡，占1.5%。

POX染色呈局限性团块状阳性。

骨髓报告检验意见：急性髓系白血病，不除外AML伴t(8;21)，请结合细胞遗传学、分子生物学等相关检查及临床。

随后的检查结果：

染色体核型：

例1 47,XY，+4，t（8；21）（q22;q22）[9]/46,XY[1]

例2 45,X,-Y,t（8；21）（q22;q22）[8]/46,XY[2]

融合基因：

例1及例2均为 AML1-ETO阳性(+)

因此两个病例的最终诊断均为：AML伴t（8；21）（q22;q22）。

仔细观察，此两例骨髓象都有一个共同点，就是原始粒细胞比例增高并伴有核浆发育不平衡的中幼粒细胞。但是又有一个细微的区别，就是核浆发育不平衡中幼粒细胞的比例，显然这种异常中幼粒细胞在例1更易见，另有文献报道该类细胞在AML伴t(8;21)中比例多少不一，因此诊断的关键在于特征性的形态改变，而不是比例。

国内专家共识中认为异常中幼粒细胞等同于原始细胞，因此当原始粒细胞的比例未达20%时，就特别需要与MDS、MDS/MPN、AML-MRC相鉴别了。笔者认为如果是MDS或者AML-MRC，其发育异常可能不只是粒系，红系及巨核系也会出现明显病态造血，因此诊断的关键还是染色体t(8;21）及融合基因AML1-ETO的结果。

总 结

AML伴t(8;21)是一种常见的伴有重现性遗传学异常的急性髓系白血病，因其具有特殊的形态学特征，最早是被我国的杨崇礼教授发现并提出了亚急性粒细胞白血病的概念，即FAB分型中的M2b，但是后有研究发现，AML伴t(8;21)还可以见于M4甚至极少数的M5，因此AML伴t(8;21)并不完全等同于M2b。

接下来就是敲黑板、划重点的时候了，该病最突出的形态学特点为异常中幼粒细胞的异常增殖同时伴有原始粒细胞的增多，而此类原始粒细胞不同于典型的原始粒细胞在于，其胞核常见凹陷并于凹陷处呈浅染或淡粉色“朝阳红”改变，核仁明显。

而异常中幼粒细胞之所以异常在于其核浆发育不平衡，即核幼浆老，核仁可见、但胞质中已出现中性颗粒，并且呈“黄沙样”改变、另外还可见到Auer小体、包涵体及空泡。正如杨再林老师的经典语录“黄沙厚土出朝阳”，出现朝阳红表示分化不好，而黄沙样表示分化较好。

另有文献报道，从免疫表型来看，比起形态学上核浆发育不平衡的特点，其胞核和胞质的多种蛋白质形成紊乱的现象要复杂得多，这可能与AML1-ETO融合基因有关，t(8;21)染色体异位使8q22上的RUNX1与21q22上的RUNXT1发生交互重排，形成RUNX1-RUNXT1融合基因（也称AML1-ETO），但有些病例未能查出t(8;21)而分子生物学检查能查到AML1-ETO。

常言道“打蛇打七寸，挖树先挖根”，对于AML伴t(8;21)的形态学特征，前辈们已经总结了很多关键性的特点，也是识别该病的精髓所在，所以我们要做的就是准确掌握它的特征形态，努力提高形态学检验的准确率，为血液系统疾病的诊断提供重要线索。

参考文献

[1]熊树民，陈赛娟，黄秋花等.急性髓细胞白血病（M2b）与染色体8；21异位[J].中国实验诊断学。

[1]杨崇礼，张新伟，肖志坚等.急性髓系白血病M2b的研究进展[J].白血病.淋巴瘤。

[2]SwerdlowSH, Campo E, Harris NL, et al. WHO classification of tumours ofhaematopoietic and lymphoid tissues[S]. 4th ed. IARC：Lyon,2017.

[3] 张之南, 郝玉书, 王建祥等. 血液病学(第2版). 人民卫生出版社.2011.

[4]王建中.临床检验诊断学图谱.第一版.北京:人民卫生出版社,2012.P226-227.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼