刘耀婷1,何超2，钟驾云3，徐德铎4，胡海清1，陈险峰1，周琳1

1.海军军医大学长征医院检验科

2.海军军医大学长征医院急救科

3.海军军医大学长征医院风湿科

4.海军军医大学长征医院药学科

前 言

马尔尼菲篮状菌（Talaromycesmarneffei，TM）是一种温度依赖性双向真菌，流行于东南亚及我国两广地区的一种侵袭性真菌病，带菌竹鼠可能为人类致病的传染源。

既往认为，TM多发生在艾滋病、恶性肿瘤等免疫受损人群，而近年来，HIV阴性宿主感染TM的报道逐渐增多，其中有一部分是"健康宿主"，而这些“健康宿主”外周血存在γ干扰素抗体，此抗体会增加机体对细胞内病原体的明显易感性，称为γ干扰素抗体导致的获得性成人免疫缺陷综合征[1-3]。

我们报道一例HIV阴性，既往健康的老年男性，以“乏力纳差伴全身多处淋巴结肿大”就诊，PET-CT、胸部CT及B超检查均提示全身多处淋巴结肿大，结合临床表现、辅助检查及外院病理疑似患者Castleman病可能，拟启动化疗，微生物室及时报告血培养培养出马尔尼菲篮状菌，根据患者临床特征建议进一步检查IFN-γ抗体，以排除免疫功能缺陷。

IFN-γ抗体结果为阳性，提示患者为抗IFN-γ抗体综合征合并马尔尼菲篮状菌病。因马尔尼菲篮状病在非疫源地罕见且临床特征非特异，容易误诊，故本文就此病例及相关文献进行复习并讨论，以帮助大家熟悉此病。

案例经过

患者，男，72岁，因“乏力纳差3月余，全身多处淋巴结肿大2月余”入院。2021年2月初无明显诱因下出现乏力、纳差（流质），消瘦明显，偶有恶心呕吐，无其他不适，未积极就诊，3月初无意中发现左侧颌下淋巴结肿大，自诉触摸质软，活动度可，大小约4cm×2cm，右侧锁骨上淋巴结肿大，质硬活动度差，大小约4cm×4cm,无压痛，无破溃。

3月15日胸闷气促，无咳嗽咳痰等不适，至当地台州市恩泽县医院，胸部CT提示：颈部多处及肺门、纵隔淋巴结肿大，行右侧锁骨上穿刺活检示：慢性活动性炎症，局部见肉芽组织。给予抗感染等对症治疗后患者胸闷气促症状改善不明显，后为进一步治疗于3月22日转至台州市中心医院就诊。

入院检查WBC 18.5×109/L、中性粒细胞 70.0%、淋巴细胞17.3%、血红蛋白107g/L、血小板计数273×109/L,CRP 79mg/L ，球蛋白65.4g/L , IgG 47.2g/L ，IgG4 0.67g/L，IgE 395.0g/L。

影像学检查PET-CT（3-26）：肺气肿，全身多发肿大淋巴结（两侧锁骨上窝、左侧腋窝右肺门及纵隔各区、腹膜后、肝门区），较大者2.92cm×2.94cm，FDG代谢增高，SUVmax=8.0，考虑淋巴结炎性增生，建议淋巴结活检，除外淋巴瘤可能。

3月30日行右侧锁骨上淋巴结活检：纤维/肌纤维母细胞瘤样增生伴散在淋巴样细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，符合慢性炎症病理改变，病理切片于4月8号送至瑞金医院病理科会诊，诊断意见一致。

经过积极治疗后患者肿大淋巴结无明显好转，2021年4月28日为进一步就诊收入我院血液科，门诊拟全身多处淋巴结肿大，慢性阻塞性肺病入院。患者发病以来，精神状态一般，体重减轻5kg，饮食正常，大小便正常，睡眠不佳。

既往史：2020年12月30日患者因反复出现全身可见散在皮疹，近半年左侧大腿背侧、阴囊区反复红肿破溃曾至华山医院皮肤科就诊，于HIV、RPR、TPPA和疱病抗体等检查均阴性，考虑湿疹伴感染，外涂夫西地酸乳膏好转但反复。确诊肺气肿、慢性阻塞性肺病2月，未予药物治疗，无糖尿病、高血压，否认艾滋病、梅毒、结核等传染病史。

个人史：生于原籍，久居原籍，否认疫水接触史，吸烟50年，每日15支/天，现已戒烟1年；少量饮酒30年。

婚姻史：适龄结婚，配偶体健；育有1子1女，子女体健。

家族史：哥哥因“慢性肺病”去世，具体不详；弟弟因“肝癌”去世，具体不详；父母去世较早。

4月28号，患者入院，查体：T36.3℃ ，P 88次/分，R20次/分, BP 80/60mmHg。神清，颈软，全身可见散在皮疹，左侧大腿背侧、阴囊区红肿破溃，皮肤无黄染，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，两侧锁骨上窝、颌下触及肿大淋巴结，较大者直径约4cm,质软，活动可，压痛不明显。双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

实验室检查

血常规检查：WBC 29.4×109/L↑,Neu 21.05×109/L↑ ,Ly 6.12×109/L↓,RBC 2.59×1012/L↓, Hb 76g/L↓，其余无异常

生化检查：TB 19.2umol/L↑，Alb 21.9g/L↓,Glb 60g/L↑,GGT 228U/L↑, Ure 9.3mmol/L↑，AKP 727u/L↑，Ca2+ 2.01mmol/L , IgG 58.1 g/L↑, IgE 824g/L↑, Ure-PRO 1516↑, 24小时PRO 1137↑，CRP 236.79mg/L↑

病毒检测：Anti-HCV（阳性）,HIV（-），TPPA（-）

免疫检查：铁蛋白470.64ng/mL，鳞状上皮细胞癌抗原2.20ng/mL，自身免疫性抗体阴性，Tspot阴性其余无异常

影像学检查：B超检查（2021-04-28）：双侧颈部淋巴结肿大，双侧颈部III区可见数个淋巴结回声，淋巴门结构不清，大小分别约36mm×16mm(右）、15mm×10mm(左），CDFI显示血流信号稍丰富。胸部CT平扫（2021-04-29）：1.纵隔多发肿大淋巴结；右侧颈根部淋巴结肿大并融合成团；心膈角及双侧腋窝多发小淋巴结；2.双肺多发小结节；3.双肺肺气肿；4.右侧胸膜增厚。

入院后完善相关检查，2021年4月29日，临床考虑颈部淋巴结逐渐增大，挤压气管引起呼吸不畅，为减轻症状，明确淋巴结肿大原因，于全麻下行颈部肿物切除术，术中组织送病理。

5月5日患者出现发热，5月8日体温最高达39℃，急查血 WBC 28.4×109/L，Neu 21.05×109/L，Ly 4.49×109/L，RBC 3.03×1012/L，Hb 90g/L plt 389×109/L，CRP 236.79mg/L，留取血培养，先后给予罗氏芬、替考拉宁抗感染，效果不佳，仍有反复发热。

5月12日上午患者出现血压下降，血压最低降至68/40mmHg,P140次/min，给予扩容补液后血压仍低，加用间羟胺升压，急救科会诊，根据患者病情进展，拟诊“脓毒症，感染性休克，血流感染待查；全身淋巴结肿大待查，慢性阻塞性肺病，低蛋白血症”，转诊至急救科进一步诊治及治疗。

5月12日急救科启动了多学科联合会诊（检验科，血液科，感染科，风湿科以及急救科参与）。微生物参与会诊，根据患者的病程，病情进展迅速、多种抗生素联合治疗效果不好，需要进一步完善血培养等检查明确是否存在血流感染，重点关注真菌以及非典型病原体；同时外送血液mNGS检测，对于少见或罕见病原体具有重要意义。若患者仍反复感染，需警惕存在免疫缺陷的可能。

5月13日患者采集血培养同时外送mNGS检测,进一步升阶梯泰能抗细菌联合伏立康唑静脉滴注抗真菌，补充白蛋白、血浆、扩容补液以及血管活性药物加强脏器功能保护以及营养支持治疗。

5月14日mNGS结果提示马尔尼菲篮状菌、EB病毒和人疱疹病毒5型，克雷伯杆菌等结果。临床追问病史，是否去过两广地带旅游或居住？是否有食竹鼠习惯？患者均否定，因未有微生物结果回报，临床根据mNGS在原有治疗基础上增加了阿昔洛韦抗病毒，地塞米松抗炎治疗。

5月16日患者病理结果回报，右颈部淋巴结反应性增生，淋巴结构存在，部分滤泡生发中心有萎缩，滤泡区间浆细胞略增多，未见典型淋巴造血系统疾病证据。血液科会诊结合患者的淋巴结肿大、IL-6等炎症因子升高以及病理结果，疑Castleman病并发细胞因子风暴，建议芦可替尼治疗细胞因子风暴，症状缓解后，进行化疗。

5月16日微生物室报患者血培养瓶阳性，显微镜检查：镜下见粗大有隔菌丝，竹节状60-90度分支，疑似丝状真菌（图A和B），结合mNGS结果考虑马尔尼菲篮状菌血流感染。临床启动马尔尼菲篮状治疗，根据热病以及中国《艾滋病第三版》推荐，启动两性霉素B脂质体诱导治疗。

A.革兰染色*1000，B荧光染色*400

5月19日，微生物室根据菌落形态以及测序结果，回报马尔尼菲篮状菌,根据患者临床体征及实验室检查，确诊马尔尼菲篮状感染。根据患者既往健康，但突然起病，且疾病进展快，临床症状重,有多种病原菌混合感染，建议进一步免疫学检查，排除免疫功能缺陷。

建议抗IFN-γ干扰素检查,同时患者因芦可替尼治疗后，IL-6等细胞因子持续增高，血小板降至10*109/L，考虑患者细胞因子可能是马尔尼菲篮状感染而引起，临床停用芦可替尼，同时患者肾功能不好，抗真菌治疗调为伏立康唑治疗。

图C.血培养48h培养后，平板上见灰色干燥小菌落，

图D.PDA平板培养4天，37℃为白色至棕褐色酵母样菌落;

图E.28℃PDA培养基4天菌落可产生可溶性酒红色色素扩散到琼脂中.

图F.28℃菌丝乳酚棉兰染色为具有侧生和端生分生孢子，特有的“帚状枝”

5月19日外送抗IFN-γ抗体检测结果回报1：2500，提示患者存在成人获得性免疫缺陷征，从免疫学角度解释患者的疾病进展。

5月14日至5月27日，患者在启动伏立康唑抗真菌治疗半个月，患者体温正常，精神状态可胃口佳，白细胞及炎症因子稳步下降。

5月28日，患者一般正常可，三系平稳回升，拟出院。我们在跟踪病例过程中，建议临床送检马尔尼菲篮状抗体和核酸检测，从血清学方向考虑患者是否有好转。

5月28日结果回报：血液马尔尼菲篮状菌核酸阴性，体内产生抗体。

5月28日，患者体温正常，无明显胸闷、气促表现，无咳嗽咳痰，三系较前恢复，伏立康唑0.2g口服 1/日，地塞米松2.5mg口服，1/日，门诊随访。

6月16日，患者出院半个月复诊，肿大淋巴结明显缩小，皮疹结痂。血常规WBC 9.1×109/L、血红蛋白107g/L、血小板计数202×109/L,CRP 11.77mg/L ，IgG 8.82g/L，IgG4 0.363g/L， IgE 24.5g/L ，PCT 0.283 ng/mL, IL-6 8.84pg/mL，G<31.25pg/mL。抗IFN-γ干扰素抗体滴度1：500，提示抗真菌治疗效果好，继续维持之前治疗方案，门诊随访。

案例分析

1.临床分析：

引起全身多处淋巴肿大病因追查，对于治疗至关重要。

本病例中，患者以乏力纳差伴全身多处淋巴结肿大为主诉，就诊于血液内科。患者经历两次淋巴结穿刺及两次淋巴结切除活检，四次病理结果均提示慢性炎症性改变，不能排除淋巴瘤。

感染科、血液科、风湿免疫科、微生物室等多学科会诊后，血液内科在诊疗过程中，结合患者的淋巴结肿大、IL-6等炎症因子升高考虑Castleman病并发细胞因子风暴。

Castleman病(Castleman’sdisease，CD)是原因未明的反应性淋巴结病之一，其病理特征为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生，临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点，部分病例可伴全身症状和(或)多系统损害。因目前患者体内细胞因子风暴，拟芦可替尼治疗控制细胞因子风暴，拟症状缓解后，启动化疗。

微生物室根据马尔尼菲篮状菌的致病机理以及临床表现，考虑马尔尼菲篮状菌引起的感染。于是联系病理科病理切片加做PAS、HE和六胺银染色，回报结果是阴性。

临床启动芦可替尼治疗后，IL-6等细胞因子持续增高伴血小板急剧下降，临床停用芦可替尼，维持伏立康唑治疗，随着治疗疗程的延长，患者体温平稳，胃口佳，胸闷缓解，肿大的淋巴结缩小至消失，白细胞、CRP以及PCT炎症指标稳重下降，血小板平稳上升，通过临床治疗效果推断马尔尼菲篮状菌引起的感染，避免患者启动化疗。

细胞因子风暴可能是马尔尼菲篮状菌侵入单核吞噬细胞，细胞激活后，会释放细胞因子，召集更多的免疫细胞攻击侵入者，细胞因子与免疫细胞表面受体导致下游释放更多的细胞因子，不断循环的过程。如果只是芦可替尼治表不治本，缓解不了临床症状，而是抗真菌治疗，清除体内马尔尼菲篮状菌而控制细胞因子风暴，也从侧面应证我们的诊断。

2.检验分析：

（1）非HIV患者马尔尼菲篮状菌如何治疗？

目前关于非HIV马尔尼菲篮状菌感染治疗，没有统一的治疗方案推荐，主要是参照艾滋病第三版：两性霉素B2周的诱导治疗，与伊曲康唑200mgbid巩固治疗10周，免疫抑制者，需要诱导治疗和巩固治疗后，伊曲康唑20mgqd维持治疗直到细胞免疫功能恢复，无法耐受两性霉素B和伊曲康唑，可选择伏立康唑。

我们阅读文献，广西医科大学曺存巍团队研究对于非HIV患者，伏立康唑持续治疗>16周，有较好的治疗反应且耐受性良好。本例患者因肾功能不好，在启动两性霉素B脂质体10mg逐疗程增量达最大耐受量时，因肌酐等升高而暂停，启动伏立康唑200mg,bid治疗，治疗半个月后，查血液马尔尼菲篮状菌核酸及抗体检测，核酸阴性提示血液马尔尼菲篮状菌清除，同时患者体内产生抗体。随着治疗的推进，患者临床症状缓解。

（2）mNGS病原检测技术

mNGS病原检测技术对于少见或罕见病原体，尤其示常规培养技术不能或不易培养的特殊病原体，具有重要意义。本病例患者早期病情表现不特异，经过反复多次血检以及病理活检，均未有明确的诊断性的报告。

整个诊疗过程中，患者共采集12瓶血培养，仅有一瓶报阳。原因：1.血培养的周期短，且血培养仪器设定的温度均在35℃，而对于马尔尼菲篮状菌而言，培养周期至少两周，28℃更容易生长；2.该菌引起的临床症状非典型，患者更易就诊外科和血液科，专科的考虑更偏向专病，同时对于非疫区罕见真菌，临床认识不足。

反观急救科，感染科等科室，往往会更倾向于mNGS病原检测技术技术来帮助临床指导方向。对于生长有特殊需求，培养周期长少见或罕见菌，mNGS病原检测技术的优势是明显的。

知识拓展

1.马尔尼菲篮状病马尔尼菲篮状菌（TM)是真菌门中的子囊菌亚门-不整囊菌纲-散囊菌目-散囊菌科-篮状菌属，是篮状属中唯一具有温度依赖双向菌，为条件致病性真菌。TM在温度为25至30℃的环境中以滋生性霉菌的形式生长，而在哺乳动物宿主的体温35℃，形态转换为酵母形态。

从酵母相转变为菌丝相只需要1-2天，而从菌丝相转变为酵母相却需要3周以上时间，因此人感染后不会很快发病，具有1-3周的潜伏期。TM进入人体后，吸入的分生孢子转化为酵母菌形式，被驻扎在组织的巨噬细胞吸收。

在大多数免疫系统健康人群中，致病的酵母菌可以被巨噬细胞消除，感染通常无症状或轻微，自限性的。在免疫力下降的病人中如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者、器官移植或造血干细胞移植（HSCT）受者，以及接受免疫抑制剂的自身免疫性疾病患者，酵母菌继续在巨噬细胞中增殖，如果不加以控制，可能通过网状内皮系统发生系统性传播在免疫力低下的宿主中引起严重的播散性感染[4-6]。

临床送检标本类型：组织标本、淋巴结穿刺物、血培养标本、痰标本等。形态学：35℃菌落涂片呈细长分枝、分隔菌丝，腊肠样菌体且中部有横隔。28℃乳酚棉兰染色为具有侧生和端生分生孢子的有个菌丝特有的“帚状枝”，诊断金标准：双相培养出马尔尼菲篮状菌。

流行区域：东南亚如泰国、越南等地区以及我国南方（广西、广东、云南、香港、台湾等地）；感染高危人群：HIV/AIDS患者、器官移植或造血干细胞移植患者、自身免疫性疾病患者、肿瘤患者、糖尿病、IFN-γ抗体阳性患者、吸食新型毒品等；

传播途径：呼吸道传播和直接接种传播；侵犯器官：主要侵犯单核-巨噬系统，可累及多个器官，常见于肺、肝和皮肤，可侵犯血管形成菌血症；临床表现：局限型和播散型。局限型以肺部感染为主。播散型为最常见，临床表现无特异性，非HIV患者临床主要表现为体重减轻、淋巴结肿大、关节炎症、皮疹（脓包疮表现）、呼吸系统症状易误诊为结核等。

2.抗IFN-γ综合征：Tang等2010年首次报道因获得性IFN-γ自身抗体导致的成人起病免疫缺陷综合征合并马尔尼菲篮状菌感染的患者[7]。2012年《NEngl JMed》报道一种新型免疫缺陷，患者体内高滴度IFN-γ自身抗体，Th1应答严重受损，存在胞内病原体清除障碍,命名为成人起病型免疫缺陷或抗γ干扰素综合症，是原发性免疫缺陷的延续。

该类患者多为30~50岁起病，既往几乎都是健康的,但后天性（通常是成人期）产生的IFN-γ自身抗体，抑制了体内的IFN-γ，影响STAT1的磷酸化和IL-12的分泌，引起严重Th1细胞免疫反应缺陷，由此导致患者反复发生严重或播散型的机会感染，包括播散性非结核分枝杆菌、伤寒沙门菌、巨细胞病毒、马尔尼菲篮状菌、伯克霍尔德菌、水痘带状疱疹病毒感染等。

那么非HIV患者抗IFN-γ自身抗体的阳性率以及是否有基因相关性。2020年广西医科大学曹存巍团队大样本的队列研究发现，广西的严重马尔尼菲篮状菌病例中，抗IFN-γ自身抗体阳性者高达94.8%，死亡率较HIV阳性感染者高。

对患者的免疫机制研究，首次发现IFN-γ抗体相关的因素是HLA-DRB1和DQB1等位基因密切相关。该类患者常见的临床表现以发热、白细胞增高、淋巴结肿大、皮疹、误诊结核、关节炎或溶骨现象、肝脾肿大等；侵犯的器官肺/胸膜，淋巴结，骨/关节，肝和脾脏；实验室检查以白细胞增高，中性粒细胞增高，贫血，低蛋白血症、IgG增高为主。

3.治疗方面美国CDC和中华医学会《艾滋病防治指南（第三版）》都针对HIV阳性马尔尼菲篮状菌病推荐治疗使用两性霉素B或伏立康唑，随后序贯使用口服伊曲康唑，总疗程12周；且口服伊曲康唑200mgbid二级预防巩固治疗10周。

然而针对非HIV患者马尔尼菲篮状菌病迄今无相关指南，可参照HIV阳性马尔尼菲篮状菌病治疗指南，同时治疗基础疾病。合并成年起病的抗IFN-γ抗体介导免疫缺陷综合征患者，抗真菌治疗时需使用免疫调节剂，否则停用抗真菌药物后感染容易复发[2,9]。有文献报道获得性成人免疫缺陷综合征患者在治疗上比HIV患者困难且愈后更差[10]。

专家点评

该患者因临床症状非特异，病程较长，多次就诊，病因不明确，全身一般情况日渐衰弱，虽然多次淋巴结穿刺、活检，依然没有明确诊断，就诊过程比较曲折，临床特征不典型，所以极易误导临床医生，直至出现感染性休克甚至MODS，mNGS的技术在非疫区罕见病原体的诊疗过程中指明了方向，联合多次血培养明确诊断为马尔尼菲篮状菌血流感染，及时给予足量、足疗程的敏感抗真菌药物两性霉素B脂质体联合伏立康唑治疗后患者转危为安，通过查阅文献，进一步明确诊断为γ干扰素抗体阳性马尔尼菲篮状菌血流感染，这为患者后期的巩固治疗提供了理论依据，避免患者因为治疗疗程不足导致病情反复，临床类似的悲剧并不少见，该患者的就诊过程也值得我们临床医生反思，对于复杂、罕见的病情要及时组织MDT讨论，及时完善相关的检查，避免走弯路，也能给患者的治疗赢得宝贵的时间，最终改善患者的预后。

参考文献

[1]Guo J, Ning XQ,Ding JY, et al: Anti-IFN-gamma autoantibodies underlie disseminatedTalaromyces marneffei infections. J Exp Med 2020, 217(12).

[2]Browne SK, Burbelo PD,Chetchotisakd P, et al: Adult-onsetimmunodeficiency in Thailand and Taiwan. N Engl J Med 2012,367(8):725-734.

[3]Angkasekwinai N,Suputtamongkol Y, Phoompoung P, et al. Clinical outcome and laboratory markersfor predicting disease activity in patients with disseminatedopportunistic infections associated with anti-interferon-gammaautoantibodies. PLoS One 2019, 14(4):e0215581.

[4]Kauffman CA, Freifeld AG, Andes DR, et al. Endemicfungal infections in solid organ and hematopoietic cell trans-plantrecipients enrolled in the transplant-associated infectionsurveillance network(TRANSNET). Transpl Infect Dis (2014) 16:213–24. doi:10.1111/tid.12186

[5]Ramos-e-Silva M, Lima CM, Schechtman RC, et al.Systemicmycoses in immunodepressed patients (AIDS).Clin Dermatol (2012) 30:616–27.

[6]Bonifaz A, Vázquez-GonzálezD, Perusquía-OrtizAM. Endemicsystemic mycoses: coccidioidomycosis, histoplasmosis,paracoccidioidomycosis and blastomycosis. J Dtsch Dermatol Ges(2011) 9:705–14. doi:10.1111/j.1610- 0387.2011.07731.x。

[7]Tang BS,Chan JF,Chen M, et al,Disseminated penicillosis,recurrentbacteremic nontyphoidal salmonellosis,and burkholderiosis associatedwith acquired immunodeficiency due to autoantibody against gammainterferon[J].ClinVaccine Immunol,2010,17(7):1132-1138.

[8]Sisto F,Miluzio A,Leopardi O,et al. Differential cytokine pattern inthe spleens and livers of BALB/c mice infecter with Penicilliun=mmarneffei:protective role of gamma interferon[J].InfetImmun,2003,71(1):465-473.

[9]ChanJF ,Lau SK, Yuen KY,et al. Talaromyces(Penicillium)marneffeiinfection in non-HIV infected patients[J].Emerg MicrobesInfect,2016.5(3):e19.

[10]PruetpongpunN, Khawcharoenporn T, Damronglerd P, et al. Disseminated Talaromycesmarneffei and Mycobacterium abscessus in a patient withanti-interferon -γ autoantibodies [J]. Open Forum Infect Dis,2016,3(2):ofw093

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼