杨海慧 | 上海交通大学医学院附属仁济医院检验科

龙腾 | 上海交通大学医学院附属仁济医院骨关节科

卫颖珏 | 上海交通大学医学院附属仁济医院检验科

张灏旻 | 上海交通大学医学院附属仁济医院检验科

奚卫 | 上海交通大学医学院附属仁济医院检验科

李敏 | 上海交通大学医学院附属仁济医院检验科

1

前 言

赛多孢霉感染(scedosporiosis)是由赛多孢霉属真菌(Scedosporiumspp.)所引起的一系列疾病。其感染呈世界性分布,包括欧洲、澳大利亚、南美等地区,在西班牙及澳大利亚,赛多孢霉为继曲霉菌属真菌之后引起临床感染第二大常见的丝状真菌。国外报道的赛多孢霉病以合并免疫抑制的基础状态多见,而我国外伤后局部感染最多[1]。本文分享一例关节置换术有关的赛多孢霉感染病例。

2

案例经过

患者，男，61岁，本地人，2018年11月因右膝盖损伤，在外院进行右膝骨水泥固定治疗，2019年3月行右膝关节置换术，术后顺利出院。2019年6月，出现无明显诱因出现右侧膝关节疼痛，无外伤，疼痛程度中等，持续性发作，与气候变化无关，活动行走时症状加重，休息卧床时症状减轻，同时伴有膝关节关节屈伸不利，于我院门诊就诊，经药物等保守治疗无效，为进一步诊治，2019年9月6日收治入院。

患者无低热，无游走性关节疼痛，无对称性小关节疼痛。患者自起病以来,精神可。查体：右膝关节肿胀，屈曲挛缩畸形，膝周关节间隙压痛，伸直0度-屈曲110度，轻度内翻。左膝未见明显异常。右膝无红肿，皮温正常，压痛（-），浮髌实验（-），麦氏征（+），伸屈活动可，余（-）。

CT表现为硬化并有囊变,MRI改变以低信号为主。入院常规检查：维生素B12 141.0↓；25-羟基维生素D 10.45↓，白介素2受体770.00↑，白介素6 6.07↑,球蛋白37.7g/L↑，前白蛋白170.00mg/L↓，甘胆酸 3.57mg/L，钙 2.07↓，镁 1.09↑，葡萄糖 6.22↑，血沉 40mm/h↑，尿常规正常，C反应蛋白 16.3mg/L↑，纤维蛋白原（原）降解物 8.20↑ug/mL,D-D二聚体 1.72↑DDUug/mL，纤维蛋白原4.26↑g/L

9月9日上午医生开医嘱做关节液常规：形状红色、浑浊、稀薄，红细胞计数4.46×1012/L，白细胞计数4.98×109/L，多核88%，单核12%。同时做关节液培养，标本注入血培养瓶（法国梅里埃生物有限公司产品）。

9月11日，对患者进行右膝关节胫骨假体翻修术+右膝关节胫骨衬垫翻修术+膝关节松懈术+关节滑膜切除术。9月12日，血培养仪报阳，报阳时间为2天6小时24分（血培养瓶报阳曲线见图1）。

图1.关节液培养阳性曲线

阳性血瓶直接涂片发现真菌丝（瑞氏染色镜检见图2，真菌荧光染色镜检见图3）。

图2.瑞氏染色（血瓶直接涂片）×1000

图3.真菌荧光染色(直接涂片) ×400

报告临床危急值，临床当天给患者使用（乙10%）注射用伏立康唑（威凡）静滴200mg,BID。

35℃培养24h在血平板上即可见2-3mm白色绒状菌落(图4)，之后中间由白色逐渐产生灰色或淡褐色，并渐变成棕色至灰黑色，菌落周边多呈白色或灰白色羊毛状。菌落镜下可见菌丝分隔，菌丝侧面或顶端长出短的分生孢子梗(图5)，并在其顶端以环痕产孢方式产出单个或成双的厚壁孢子。根据菌落及镜下形态初步判断为赛多孢霉，报告临床。

图4.血瓶转种血平板，5天生长菌落

图5.菌落真菌荧光染色×400，分生孢子

同时菌株进行测序：引物ITSl：5’-CGTAGGTGAACCTGCGG一3’，ITS4：5’一TCCTCCGCTrATTGATATGC-3’。扩增体系：2×TaqMix 15¨L，ITSl、ITS4(32pmol／}_zL)各0．5IxL，模板2ixL。PCR参数：94℃5rain；94℃30 s，50℃30s，72oC l min，35个循环；72℃7rain。用3730xlDNA analyzer测序仪(ABI公司)进行测序，结果经GenBank比对，为尖端赛多孢霉。（测序结果见图6）

图6.测序结果

伏立康唑是治疗赛多孢霉的首选药物，之前经验用药正确。9月12日临床收到危急值当天，开医嘱复查关节液培养。同时将关节液做直接真菌涂片以排除污染菌可能。关节液直接涂片瑞士染色发现菌丝。（见图7）

图7：关节液直接镜检 瑞氏染色×1000

2天10小时47分钟血培养仪报阳，阳性血瓶直接涂片发现真菌丝，报告临床危急值，菌落及镜下形态与9月9日关节液培养相同。9月18日复查关节液培养，5天后培养为阴性。19日患者病情好转，出院。

3

案例分析

如何尽早发现人工关节术后假体周围真菌感染的发生及治疗原则？

人工膝关节置换术后假体周围真菌感染是临床一大难题。假体周围真菌感染临床症状一般比较隐匿，缺乏明显的红肿热痛的典型感染表现。实验室检查方面，一般常用的感染指标CPR、ESR、PCT、血常规对于假体周围真菌感染的诊断意义一般不大。目前认为最可靠的诊断方法为反复的穿刺液或组织培养。

对于膝关节置换术后患者，应进行有计划的定期随访。对于出现膝关节肿胀，疼痛，活动受限的患者，应及时进行查体和实验室检查，必要时尽早进行关节腔穿刺或者膝关节镜手术，以期早期进行干预。对于早期真菌感染患者，使用抗真菌药物保守治疗有一定效果，必要时进行假体周围坏死软组织清除，可保留膝关节假体；对于严重的真菌感染患者，假体取出，二期翻修仍然是治疗的金标准，术后辅助以长期的抗真菌药物治疗，避免真菌感染复发。

如何提高无菌体液真菌培养阳性率、缩短TAT时间？

真菌培养是我国诊断赛多孢霉感染的主要手段。但真菌培养所需时间长,导致难以早期诊断。有研究表明诊断赛多孢霉感染所用时间的中位数为28d[2]。本次病例的关节液是注入血培养瓶进行培养，３天内报阳，直接涂片报告真菌丝发现，将诊断时间大大缩短。但同时易受污染菌影响，应该同时送关节液做直接真菌涂片以排除污染菌可能。

真菌培养菌落结合镜下形态观察，是初步鉴定赛多孢霉的重要方法，能快速向临床提供诊断依据。但对检验工作人员要求较高，需有一定真菌临床工作经验。本案例就是通过传统的形态观察初步诊断病原体，及时报告临床。但赛多孢霉属内鉴定，形态学不太可靠，尖端赛多孢和波氏赛多孢的分生孢子在形态上无法区分。目前推荐采用分子鉴定方法。

4

知识拓展

尖端赛多孢霉是一种侵袭力较强的条件致病真菌，广泛分部在沼泽、湿地、污水、咸水、腐物、地壤等。常感染免疫低下人群如艾滋病、白血病、器官移植患者，也可感染溺水、创伤、HELLP综合症等免疫正常人群。尖端赛多孢子霉菌落生长迅速，小山羊毛样至绒毛样，最初呈白色，背面呈灰黑色，后随着色素或褐色分生孢子的产生，使菌落变灰，成熟后变成褐色甚至黑色，但其菌丝实际上是无色的。尖端赛多孢子霉菌丝往往为轻度的不规则分枝，也有报道发现大量的锐角分枝或二叉分枝菌丝，分生孢子单生于环痕梗的顶端，为环痕产孢。真菌培养是可靠的鉴别方法。

尖端赛多孢子霉感染涉及部位多样，临床诊断尖端赛多孢霉感染相对困难，因为其临床特征和组织病理学与曲霉病、镰刀菌病以及其他相对常见的透明丝孢霉病非常相似。根据患者有无免疫缺陷病史或外伤、污水淹溺史，临床发病特点，感染部位，影像学检测，真菌培养，病理检查可以用于诊断。早诊断、早治疗就可以减少潜在的致命性后果。

5

案例总结

本案例属于外伤引起的真菌感染病例，通常诊断较为困难，因为其临床特征与组织病理学同镰刀菌病、曲霉菌病非常相似，所以病原学诊断尤为重要。在本案例中，关节液注入血培养瓶培养，病原体快速生长，实验室通过镜检，及时报告危急值，为临床诊断治疗争取了宝贵时间。

实验室通过传统菌落观察和镜下形态分析，初步诊断为赛多孢霉，但相关的赛多孢霉属内鉴定，形态学鉴定不太可靠，尖端赛多孢和波氏赛多孢的分生孢子在形态上无法区分。目前推荐采用分子鉴定方法。本案例菌株经过测序鉴定为尖端赛多孢菌。并且实验室及时更新了质谱的菌株库。

参考文献

[1]杨之辉余进 李若瑜．中国大陆地区赛多孢霉感染流行现状的回顾性分析[J].中国真菌学杂志，2019，14（3）：183-192.

[2]Katragkou A, Dotis J,Kotsiou M , et al. Scedosporiumapiospermum infection afterneardrowning [J]. Mycoses,2007,50(5):412-421.

[3]Oliveira Fde M，UnisG，HochheggerB，eta1．Scedosporium

apiospermumeumycetomasuccessfully treated with oralvoriconazo[e：reportof a case and review of the Brazilianreports on scedosporiosis[J]．RevInst Med Trop SaoPaulo，2013，55(2)：121—123．130I：10．1590／S0036—46652013000200010．

[4] Meletiadis J，MeisJF，MoutonJW，eta1．Invitro activities ofnew and conventional antifungal agents againstclinicalScedosporium isolates[J]．AntimicrohAgents Chemother，2002，46(1)：62—68．DOI：10．1128／AAC．46．1．62—68．2002．

[5]张炜，虞胜镭，王新宇，等.赛多孢菌脑膜炎一例[J].中国传染病杂志，2018，36（12）：757-758

END

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼