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两大案例告诉你 导管固定时2个容易被忽视的小细节 。
话题再现
话说4周一轮的实习轮转时间过得真快，转眼我们科室又来了一位新的实习同学。
我们科室是肿瘤放化疗科，各类中心静脉导管都有，出科操作考试考的是更换PICC敷贴，所以轮转期间必须要给同学们操作的机会，并教会他们各种导管维护的流程和操作要点。
那天带教老师龚老师让新来的小蔡同学过来跟我学习导管维护。经了解小蔡同学到我们科室已经是第4个科室了，在之前实习的科室有看过老师操作，但她并没有上过手，不过之前她已经有过一次实习经历，总体来说比第一次实习同学会老练得多。
了解了小蔡同学的背景后，我对她的要求也不一样了，先看我操作一个，然后我把要点说一遍，第二个就交给小蔡自己上手了。小蔡同学确实比较老练，很快就能按照我教她的方法操作了。在小蔡给第三位病人更换敷贴时，我在旁边录了视频，事后又让小蔡在视频中把操作要点录了下来。
我们一起来看一下由小蔡同学操作并录音的介绍PICC固定要点的视频：
我告诉小蔡，这些还是最基本的导管固定方法，临床上还会遇到各种疑难杂症，处理方法就不一样了，所以需要在临常工作中不断地积累经验。由于在学校学到的知识是最基本的理论知识和操作流程，要学到更多的知识，可以关注一下《医学界护理频道》公众号，我也向小蔡同学推荐了我个人的一个公众号《艺生医世》。
通过这次操作，小蔡同学感受颇深，原来实习也可以这么有趣，既学会了护理操作，又学会了视频剪辑。
护理操作中的每一个步骤和细节事关患者的安全，静脉导管维护更是如此，作为护理人员，我们应尽可能通过规范操作来减少并发症的发生，保证导管的安全留置和使用。
接下来与大家分享导管固定时2个容易被忽视的细节问题，希望能给大家一个提醒。
案例分享
案例1.体外导管扭曲
存在问题：从下图中可以看到，PICC导管体外部分有一段呈扭曲状态，除了会导致输液滴速不畅外，还会导致导管破损，严重者甚至导致导管断裂。
原因分析：导管处于扭曲状态，主要与导管摆放的形状不合适及无菌透明敷料固定方法不当有关。文献报道，导致PICC导管破损的独立危险因素为PICC导管材质问题、导管摆放和形状不合适、穿刺选择、无菌贴膜黏贴方法错误等，因此，操作时注意理顺导管的走向，避免呈直角或扭曲。
改进措施：
1.固定前让患者处于舒适的体位，上肢处于伸展状态，将导管U型摆放；
2.无张力手法持贴膜，以穿刺点为中心，由内向外抚平贴膜，外露导管高举平台法进行固定。
案例2.张力性损伤
存在问题：该患者固定PICC敷贴的边缘皮肤发红发痒，揭开敷料后可见输液接头下的皮肤发红。根据其症状及表现，边缘皮肤问题考虑张力性损伤，输液接头下皮肤发红考虑压力性损伤。
原因分析：研究表明，贴膜固定后其拉伸力主要集中在贴膜的边缘，当贴膜对皮肤的牵拉力大于细胞与细胞间的连接力时，皮肤表皮和真皮分离而出现张力性损伤甚至水疱。其中，置管部位、贴膜种类、贴膜内维护物品的使用及护士的操作手法等对张力性损伤的发生有一定影响。
改进措施：
1.固定前务必使患者手臂完全放松并处于功能位置，避免过度弯曲或扭转，尤其对于肘上置管的患者。当患者坐立维护时可借助特定支架帮助患者放松手臂，这是避免发生张力性损伤的前提。
2.当皮肤已经出现损伤时，可以通过改变透明敷贴固定的部位及方向（如纵向固定），避开原损伤部位。余固定方法可以按照视频中所说的要点进行操作。
3.为了保持贴膜周边张力平衡，可在导管固定后，使用大小合适、松紧适宜的网状弹力绷带或改良后的弹力袜在贴膜外进行双重固定，或通过改良固定方法减少张力性损伤的发生。
4.贴膜固定结束后，注意评估患者的感受，当患者主诉疼痛或有牵拉感时，可根据情况予以重新更换贴膜。有研究显示，出现张力性损伤的患者中，28.41%主诉在上次导管维护后有疼痛或紧绷感。
我们来听一下患者对于导管固定前后的感受：
知识链接
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）具有维护简单，安全，可长期使用，并可带管出院等优点，受到临床工作者及患者的认可，特别在肿瘤化疗患者中应用最为广泛。PICC导管留置期间如无并发症发生，使用时间可达12个月，可有效避免化疗药物外渗，保证治疗顺利完成，从而减轻患者痛苦。但PICC在使用过程中仍存在较多并发症，严重者可导致导管失功而拔管。因此，临床操作时务必注意细节问题，避免出现各种并发症。
参考文献：
[1]崔璠.乳腺外科PICC导管破损的高危因素分析与护理对策.中国医药指南，2020，18（12）.
[2]王丽英，闻萍，等. PICC 上肢置管患者贴膜处张力性损伤的调查分析.上海护理，2019，19（1）.
[3]钟华荪，李柳英．静脉输液治疗护理学．北京: 人民军医出版社，2014.
[4]傅亚玲.医用粘胶相关性皮肤损伤患者的预防和护理进展.护理与康复，2019,18（5）.
本文首发：医学界护理频道
本文作者：董明芬
责任编辑：袁雪晴
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