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2021年10月29日是第16个“世界卒中日”

“缺血半暗带”这一概念自40年前被提出就成为急性缺血性卒中（AIS）的关注焦点，精准识别、快速抢救缺血半暗带也是AIS的诊断和治疗目标。在第16个世界卒中日来临之际，一起来看看缺血半暗带的定义演变、临床评估及其对缺血性卒中治疗的影响吧！

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缺血半暗带40年定义进化史

1970年代，Astrup等在狒狒大脑模型中验证了脑血流量减少和脑电活动异常，但改善血流仍可恢复正常的现象[1]。基于此Astrup和Symon在1981年首次提出了“缺血半暗带”的概念[2]。同年，利用15O2示踪正电子发射断层扫描（PET）技术发现了缺血半暗带，临床上也提出了与其对等的“低血流灌注”概念[3]。缺血半暗带的概念提出后不久，便成为缺血性脑卒中的诊断和治疗靶点，为指导再灌注治疗提供了理论基础。

1990年代，随着磁共振成像（MRI）技术、磁共振扩散加权成像（DWI）、磁共振加权灌注成像（PWI）等技术引入[4]，DWI/PWI不匹配也逐渐成为缺血半暗带的诊断标准。

基于诊断评估手段不同，缺血半暗带的临床定义也有差异，但随着研究和科技的不断发展，缺血半暗带的概念也逐步趋于一致（表1）[5]。

表1 缺血半暗带概念演变历程

当前对缺血半暗带定义达成的共识是与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞缺血引起生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害[6]。

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影像学技术助力识别缺血半暗带

缺血半暗带的存在即代表着患者仍有救治机会。快速识别、准确评估可挽救性缺血性脑卒中患者也是临床诊治的紧迫需求。影像学技术的应用为缺血半暗带概念的形成起到了关键作用，并且为卒中治疗理论发展带来了坚实的基础。从PET开始的影像学手段，到电子计算机断层扫描（CT）、MRI等技术的运用，逐步造就了目前常用于检测缺血半暗带的手段：PWI/DWI不匹配、CT灌注成像（CTP）、临床影像不匹配、DWI/FLAIR不匹配等。这些技术为更准确识别可挽救的缺血半暗带、更有效地选择再灌注治疗提供了极大的帮助[7]。

表2 缺血半暗带的影像学评估 方法[7]

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缺血半暗带影响治疗的选择

缺血性卒中的急性期治疗主要围绕挽救缺血半暗带展开，力求及时改善梗死灶周围环境，抢救尽可能多的脑组织并使其恢复功能。目前治疗方法分为血管再通、改善侧支循环、抗血小板及抗凝治疗和神经保护剂等。其中，静脉溶栓或机械取栓等血管再通治疗是挽救缺血半暗带的主要手段[6]。已有荟萃分析证实，发病在4.5小时以内的AIS静脉溶栓治疗可显著改善预后并挽救缺血半暗带，且治疗时间越早对缺血半暗带的获益越多[8]。

“时间就是大脑”，它强调随着缺血性卒中的进展，脑组织功能会迅速、不可逆转地消失，因此应紧急进行治疗干预[9]。对于挽救AIS的半暗带治疗仍需遵从尽早治疗原则，在卒中症状发生后及时识别并开启静脉溶栓，可更有效地挽救缺血半暗带，给更多患者带来良好预后。

《2021急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识》[6]推荐，对于发病时间在4.5h内的急性脑梗死，推荐静脉溶栓或必要时桥接血管内取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

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展望

40年来，缺血半暗带已成为缺血性卒中重要的治疗靶点和研究方向，现有的较为成熟的治疗标准均建立在挽救缺血半暗带这一可恢复的组织上。围绕该核心概念，建立了早期开通闭塞血管、保护开放侧支循环以及保护缺血神经组织等治疗原则。

近年来，多模态脑成像技术的发展为临床再灌注治疗提供了更多指导，人工智能辅助成像诊断提高了缺血性卒中的诊断效率，协助临床医生更快识别卒中患者，更早开始再灌注治疗。静脉溶栓作为发病时间4.5小时内缺血性脑卒中的标准治疗，快速识别诊断能更好地挽救缺血半暗带，将有更多的患者从中获益。

参考文献：

[1]Astrup J, et al. Corticalevoked potential and extracellular K+ and H+ at critical levels of brainischemia. Stroke. 1977;8(1):51-7.

[2]Astrup J, et al. Thresholds incerebral ischemia - the ischemic penumbra. Stroke. 1981;12(6):723-5.

[3]Baron JC, et al. Reversal offocal "misery-perfusion syndrome" by extra-intracranial arterialbypass in hemodynamic cerebral ischemia. A case study with 15O positronemission tomography. Stroke. 1981;12(4):454-9.

[4]Moseley ME, et al. Earlydetection of regional cerebral ischemia in cats: comparison of difusion- andT2-weighted MRI and spectroscopy. Magn Reson Med. 1990;14(2):330–46.

[5]Donnan GA, et al. TheIschaemic Penumbra. New York, Informa Healthcare, 2007:7–20.

[6]急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识~[J/OL].中国神经精神疾病杂志:1-12.

[7]Ermine CM, et al. The ischemicpenumbra: From concept to reality. Int J Stroke. 2021;16(5):497-509.

[8]Emberson J , et al. Effect oftreatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysiswith alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individualpatient data from randomised trials. Springer International Publishing, 2014.

[9]Yang SH, et al. Four Decadesof Ischemic Penumbra and Its Implication for Ischemic Stroke. Transl StrokeRes. 2021.

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台观点