“沪惠保”想必不少朋友都投保了吧?
这是由上海市医疗保障局指导、
上海银保监局监督的
上海城市定制型商业补充医疗保险
投保人一年仅需115元
即可获得最高230万
补充医疗保障
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/4e8879abj00r1py3t0021c000u000opm.jpg)
自今年7月“沪惠保”正式生效以来
理赔服务正在有序开展
据媒体报道
截至10月22日
“沪惠保”受理报案量42348件
已结41707件,结案率98.5%
另据公开数据披露
截至9月17日
“沪惠保”累计赔付保险金1.28亿元
单例最高赔付额19.9万元
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/61db4e82j00r1py3u001oc000le00iam.jpg)
然而近期,上海市民黄先生在理赔时
却遇到了困难
他向媒体求助说
自己的父亲罹患癌症
用的药也是“沪惠保”上
明确说能报销的药品
可在报销时却迟迟通不过审核
这是怎么回事呢?
,时长05:16
前不久
黄先生的父亲被确诊患有
右肺上叶鳞癌IIIA期(肺鳞癌)
医生判断属于此类癌症的中晚期
手术后,医生给黄老先生
开了一款治疗药物
名叫百泽安
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/ad6d3b7bj00r1py3t0070c0010e00kem.jpg)
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/3c0ed442j00r1py3t001cc000ma00l4m.jpg)
据了解,使用百泽安
每个月需支付约4800元
一年所需近6万元
这对黄老先生一家来说
是一笔不小的开支
所幸的是
此前,黄老先生投保了“沪惠保”
他也没有既往病史,一旦审核通过
首年可以获得总价70%的报销
然而,黄先生的儿子
在提交报销申请的时候
却遇到了麻烦
黄先生所提交的附件材料
审核一直没有通过
黄先生
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/4a86b91ej00r1py3t000cc0005r005rm.jpg)
我提交材料以后,(沪惠保)要我补充一个IIIA期的证明,我补充IIIA期以后,它又让我补充一个远端证明和一个中晚期并存的材料证明 。
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/eaba0561j00r1py3t006oc0010i00kom.jpg)
但医院明确表示
黄先生的病情目前是中晚期
并非“中、晚期并存”
也未达到晚期的程度
所以这份“癌症晚期”的证明
无法开具
黄先生
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/5581f6a2j00r1py3t0006c0005r005rm.jpg)
医生说他们都是根据出院小结上面的情况而定的,任何医生都不会开具(晚期)这样一个证明。
黄先生的情况属于
特定高额药品费用保险金
然而
点开随申办的“沪惠保”理赔页面
查看理赔须知发现
在这一栏中
并没有看到需要出具
远端转移和晚期证明的要求
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/90468057j00r1py3t009pc000x800kwm.jpg)
不过在理赔须知最下面
有一张附属表格
是特定高额药品名录
这里面倒是提到了
百泽安的适应症是
"限用于联合化疗一线治疗
晚期鳞状非小细胞肺癌”
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![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/2396b772j00r1py3t008ec0010k00kmm.jpg)
看来,审核迟迟不能通过
问题就在“中晚期”和“晚期”的区别
黄老先生属于癌症中晚期
而医生根据临床诊断开具的百泽安
是“治疗癌症晚期”的药物
这一不符导致审核不能通过
黄先生想寻找“沪惠保”方面的工作人员咨询
但没有找到“沪惠保”的联系方式
对此,黄先生质疑
为何“沪惠保”不在理赔须知中
就明确提出
需要提交晚期癌症的证明
而是放在后面不起眼的表格里说
黄先生
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/5581f6a2j00r1py3t0006c0005r005rm.jpg)
你需要这个证明,为什么不在刚开始的“沪惠保”需知上面就提出,你提出的话我们就会考虑是不是用这个方案进行治疗。我们会对自己的经济情况和实际情况作出适合自己的治疗方案。
医生临床做出的诊断
和基于药品说明设定的理赔条款
二者该如何结合?
目前“沪惠保”方面
还没有做出回应
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黄先生的案例提醒了我们
投保人在投保时
一定要将所有保险条款包括附件
看完整、理解透
患者在选用药品的时候
可以和医生进行充分沟通
特别是在选用一些贵重药品的时候
先确认一下是不是能进“沪惠保”
如果不能报销,就需要医生
在专业范围内找到替代性药品
报道播出后
不少网友留言表示:
老百姓要吃透生硬的保险条款
太难了
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/1881217aj00r1py3t0017c000u000dam.jpg)
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/8786a7acj00r1py3t000wc000u000d4m.jpg)
![](http://dingyue.ws.126.net/2021/1029/c391a43bj00r1py3u000vc000u000ckm.jpg)
作为保险产品
“沪惠保”设定严谨的条款是必要的
但是另一方面
它又不应该混同于一般的商业保险
怎样提高公众对保险的认识
怎样解读严谨复杂的理赔条款
包括理赔阶段的热心服务、沟通解释
这些或前置、或后续的服务性工作
“沪惠保”方面是否也应该有所加强呢?
来源:新民晚报(xmwb1929)综合自上海新闻广播、《民生一网通》、新闻坊等
编辑:唐梦葭
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