为了更好地管理冠状动脉疾病，2019年ESC指南将其分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）。目前，最佳药物治疗（OMT）是CCS治疗的基石。然而，关于CCS血运重建的问题仍存在较大争议。近日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，来自上海交通大学附属胸科医院的何奔教授进行了CCS血运重建相关的精彩讲座，对此进行了讲解。
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CCS的定义
CCS被定义为不同的冠状动脉疾病进展阶段，排除急性冠状动脉血栓形成在临床表现中占主导地位（例如ACS）的情况。 CCS有以下六种表现形式：
➤稳定性心绞痛：疑似冠心病和有稳定性心绞痛或呼吸困难症状；
➤缺血性心绞痛：新发心衰或左室功能不全且疑似冠心病的患者；
➤ACS患者满足：无症状，或ACS后一年内症状稳定，或近期血运重建；
➤初次诊断或血运重建后一年以上的无症状或有症状患者；
➤疑似痉挛或微血管疾病所致的心绞痛患者；
➤检查发现的无症状冠心病患者。
CCS患者是否需要进行血运重建？
OMT仍然是CCS治疗的基石。CCS是否需要进行血运重建（OMT+PCI/CABG是否优于OMT）是目前争议的焦点。
在COURAGE研究之前，多项随机对照研究相继证实，与单纯OMT相比，血运重建（PCI/CABG）不能进一步改善稳定性冠心病（SCAD）患者的预后。
1. COURAGE研究
COURAGE研究（2287例）纳入Ⅰ-Ⅲ级的SCAD患者。患者存在心肌缺血客观证据，病变在解剖上适合进行PCI治疗。
平均随访4.6年表明，与OMT相比，血运重建并无额外获益。15年随访结果证实，与早期的较小型研究结果相似，PCI未能带来SCAD患者的生存获益，且未能挖掘出可以获益的亚组人群。
然而，COURAGE研究存在许多局限性：
➤入选标准较为严格，入选患者并不能代表真实世界中的患者；
➤仅53%的受试者有生存数据，未纳入加拿大受试者；
➤研究所处时期，冠脉介入技术及药物治疗手段受限；
➤整体人群低危，冠脉病变相对简单等；
➤未将CABG作为一种血运重建方案。
2. ISCHEMIA研究
ISCHEMIA研究显示，造影后行PCI或CABG可明显缓解心绞痛。在1年时，50%的血运重建治疗组患者无心绞痛，而OMT组仅为20%。此外，SAQ总分支持在3个月、1年和3年时进行血运重建可使患者获益。与整队列相比，SAQ总分更倾向于支持每日（每周）心绞痛或每月至少发生1次心绞痛的患者。
该研究的受试者普遍存在以下特点：
➤缺血程度更重：基线时中重度心肌缺血占88%；
➤冠脉病变程度更重：①存在LAD近段狭窄的患者达到47%，②三支病变的患者占45%；
➤药物及有创手段更先进：PCI患者占74%（新一代支架），而CABG患者占26%，动脉桥患者占92%。
3. ORBITA研究
ORBITA随机对照研究（PCI vs 假手术）表明，PCI在功能学上有效，负荷超声证实PCI改善了缺血情况；但在6周随访时，两组患者在运动时间及心绞痛SAQ评分方面并末达到统计学差异。
4.荟萃分析
大型荟萃分析（纳入25项试验）表明，与单独OMT相比，联合血运重建可显著降低SCAD患者随访期间的心血管死亡率，血运重建后患者的自发性心肌梗死风险降低，且总体心血管获益随随访时间延长逐渐增强。
哪些CCS患者可在血运重建中获益呢？
2018ESC/EACT血运重建指南中指出以下SCAD患者可以在血运重建中获益：
①对于改善预后来讲，有左主干病变、近端前降支病变、两支或三支病变伴LVEF降低、大面积心肌缺血等，且存在冠脉病变的患者；
②对于改善症状来讲，存在任何血流动力学意义上的冠脉狭窄，表现为活动诱发的心绞痛或心绞痛等同症状，对OMT治疗反应欠佳的患者。
在临床实践中，可通过FFR、IVUS和OCT来指导SCAD患者的血运重建策略。
FAME-Ⅲ研究（FFR指导的PCI+OMT vs OMT）显示，在第1年时，PCI+OMT已较OMT组有显著获益：FFR指导的PCI减少了87%急诊血运重建，改善了患者预后。2年结果显示，FFR指导的PCI降低了主要终点、死亡及心梗累积事件的发生率，且降低了74%的急诊住院血运重建率。3年结果显示，FFR指导的PCI明显改善了生活质量及QALY，降低了医疗费用。5年结果显示，FFR指导的PCI组心梗风险更低且差异更大。
2019年发表的一项荟萃分析（纳入了包括FAME Ⅲ在内的3项研究）显示，在SCAD患者中，FFR指导的PCI组心源性死亡或心梗发生风险显著低于药物治疗组。
大型观察性试验显示，与CAG相比，应用IVUS和OCT可显著降低MACE与心源性死亡的发生率。
如何选择最优的血运重建策略？
➤解剖性血运重建：对造影显示的超过50%狭窄的病变进行血运重建。
•完全血运重建（CR）：在CABG中是指所有血管内径达1.5mm，狭窄程度达50%的病变均进行血运重建，目前PCI术也可以达到CR；
•不完全血运重建（ICR）：遗留任何一支血管及其分支残余狭窄超过50%；
➤功能性血运重建：根据无创或有创功能学检查结果，仅对引起缺血的病变进行血运重建；CR与ICR的定义即有无引起功能学上缺血的病变。
在如何选择血运重建策略方面，ISCHEMIA试验也进行了探究。研究结果显示，ICR/解剖性完全血运重建（ACR）组终点的发生率为13.8% vs 9.3%；ICR/功能性完全血运重建（FCR）组终点发生率为14.0% vs 10.3%。与ICR相比，ACR、FCR均可显著减少终点的发生率。然而，协变量校正后，ACR、FCR与ICR在长期主要终点事件及全因死亡率方面均无统计学差异。值得注意的是，与FCR相比，ACR与改善临床结局的关系更加密切.
结语
➤识别高危患者，优化药物治疗，精准血运重建是CCS患者管理的核心；
➤血运重建治疗仅仅是全生命周期管理链中的一环。
全生命周期管理包括生活方式改变（戒烟、饮食、运动）、危险因素管理（高血压、糖尿病和高血脂）、药物治疗（抗缺血、抗栓、改善预后）、血运重建和心脏康复（住院康复、社区康复）。
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