中枢重症第66期：脑积水脑脊液循环的动力学研究|穿刺|管行|脑室|脑积水|腹腔

研究背景

脑积水是神经外科的常见疾病，从新生儿到老年人均可见发病。是由多种原因导致脑室扩大，进而压迫脑组织而产生脑部症状和体征。常造成患者长期痛苦，丧失工作能力，晚期危及生命。

脑积水临床表现及影像学表现十分复杂，而部分专科医生的认识中存在脑积水手术简单容易的误区，导致手术并发症，容易引起医疗纠纷。

首选治疗方案：脑室腹腔分流术

手术关键——合适的压力管。

最常见并发症→分流过度

↘分流不足

分流过度（30%）
分流不足（52%~78%）

目前分流管选择指标：

以术前腰穿测定颅内压为基准：
＞140 mmH2O（中压管）
＜140 mmH2O（低压管）
以术中脑室穿刺检测脑室内压力为基准：
75－1l0mmH2O（高压管）
40－76mmH2O（中压管）
10－40mmH2O（低压管）
0－10mmH2O（超低压管）

脑积水后腰穿或脑室穿刺测定的静态颅内压不能反映颅内压代偿情况。

最新进展：

可调压分流管（价格昂贵、盲目性、风险性）
有创颅内压、MRI和无线遥控装置监测颅内压力动态变化（成本高、创伤大、操作复杂）

简便、准确的压力管选择指标？当务之急！

Langfitt （1966）

容积/压力曲线——颅内压代偿力

Wood（1974）

脑脊液“水龙头试验” ——分流术疗效预

视觉诱发电位（fVEP）颅内压检测

——近年发展的一种无创监测颅内压的方法

原理：闪光刺激视觉诱发电位中N2的潜伏期与颅内压成线性相关，通过检测患者N2的潜伏期测定患者的颅内压。

为准确、无创地测定脑积水后颅内压力动态变化提供有效的手段！

课题来源

研究方法及技术路线

60例患者术前用无创颅内压监测仪测定颅内压，同时腰穿测定颅内压，释放脑脊液后每小时测定颅内压，绘制压力/时间曲线。
对照组以术前腰穿测定颅内压为基准，选择分流管行脑室腹腔分流术。
实验组以压力/时间曲线的平台期临界压力点为基准，选择分流管行脑室腹腔分流术。
分别于术后1周、1月、3月、6月，采用Salmon的脑积水分流术疗效评定标准评估两组患者预后情况。

关键问题：

A、测定脑积水颅内压力动态变化，绘制压力/时间曲线，寻求脑脊液循环代偿能力最大时的压力－平台期临界压力。

B、对无创颅内压监护仪颅内压测量值和腰穿颅内压值之间进行回归分析。

C、降低手术并发症，改善患者预后。

对照组30例，以术前腰穿测定颅内压为基准，颅内压高于140 mmH2O，采用中压分流管，反之采用低压分流管，行脑室腹腔分流术。
实验组30例，在术前腰穿测颅内压，同时用无创颅内压监测仪检测颅内压动态变化，绘制压力/时间曲线，以平台期临界压力点为基准，选择相应压力的分流管行脑室腹腔分流术。

分别于术后1周、1月、3月、6月，采用Salmon的脑积水分流术疗效评定标准评估两组患者预后情况。
运用科学的统计学方法，总结脑积水脑脊液循环动力学的生理特点。
对无创颅内压监护仪颅内压测量值和腰穿颅内压值之间进行回归分析，探讨脑积水的颅内压修正方程式。

入选标准：

①年龄14～60岁；

②头颅CT或MRI确诊脑积水；

③首次接受脑积水外科治疗；

④经患者同意并签署知情同意书。

排除标准：

①梗阻性脑积水；

②昏迷、严重颅脑疾患后遗症影响预后者；

③严重白内障、青光眼、视神经萎缩、失明和眼底出血等明显影响视力者；

④有心、肝、肺、肾和血液系统等严重疾病。

⑤有脑室腹腔分流手术禁忌症。

腰穿：

采用侧卧位，在无创颅内压检测后立即行腰椎穿刺记录颅压值，并行压腹试验和压颈试验，以确保测量结果能正确反应颅内压。

无创颅内压检测：

采用NIP－200型无创颅内压监测仪，按使用说明书要求操作。被测者平卧，双眼闭合，均记录血压、呼吸、心率及体温，测压前检查患者意识、瞳孔大小和对光反应情况。

脑室腹腔分流术：

适应症：适合各种类型脑积水。
禁忌症：颅内感染未控制；腹腔有炎症或腹水；妊娠期妇女；头、颈、
胸、腹皮肤有感染者；脑脊液蛋白含量超过500mg%。
分流管：均采用目前普遍认为最好的美国PS分流管。
手术方法：头部采用枕角穿刺，脑室端引流置于侧脑室前角,分流泵置于耳后颞枕部皮下；皮下隧道在皮肤深层，经经耳后、颈、胸到腹部切口；腹部切口取上腹脐旁，腹腔端引流管置于游离腹腔内，长20～30cm。

Salmon脑积水分流术疗效评定标准：

分+3~-2六个级别:基本恢复正常为3，明显好转为2，轻度改善为1，无变化为0，恶化为-1，死亡为-2。

统计学处理：

采用SPSS10.0统计软件分析，所测数据用均数±标准差(±s)表示，两组间比较用t检验，各因数间用线性相关分析。