梅教授谈“后巩膜加固术——高度近视患者最后的‘救命稻草’？”|出血|加固术|手术|视网膜|高度近视

儿童近视进展是由于眼轴不断增长造成，在眼轴不断增长的过程中，眼球会像气球一样“被吹大”。当眼轴增长到一定程度时，眼球壁的各层组织（视网膜、脉络膜、巩膜）就会变薄，之后就很容易发生各种病理性的改变而产生一系列并发症，包括视网膜脱离、视网膜劈裂、近视性黄斑病变和脉络膜萎缩，严重的可致盲。设想一下，如果可以加强/稳定后部巩膜的强度，是不是就可以防止或减缓眼轴的进一步增长，达到减少或消除上述病理视网膜和脉络膜并发症的目的呢？理论上是可行的。

很久以前眼科医生就期望通过加固/稳定后巩膜来减缓眼轴增长（最早的相关文献为1954年的），但这一类研究比较 “冷门”，最近几年全球的近视患病率和高度近视都迅速增加，加强后巩膜的手术和相关研究又重新活跃起来。

笔者在临床工作中遇到一位患者，年仅10岁，却已经近视1400度。焦虑的家长前来询问：“已经尝试过各种近视控制方法，如OK镜、多焦点接触镜、阿托品等，但是眼轴还在不断增加，怎么办？”针对这类问题，笔者作出如下分享，期望能够给予家长们专业指导。

梅颖

上海新虹桥国际医学园区眼科中心业务院长，副主任医师，国际近视防控和角膜塑形学会资深会员FIAOMC，国际角膜塑形学会亚洲分会资深（SIAOA）会员，上海眼视光学研究中心学术委员，上海青少年近视眼防控专家联盟成员，中国标准化技术委员会眼镜验配服务分技术委员会委员，中国妇幼保健协会儿童眼保健分会委员，中国医学装备协会眼科专业委员，中山眼科中心技术培训中心客座讲师，中国卫生信息与健康医疗大数据学会委员，中国眼科医师协会眼科分会青年后备人才，中国医师协会眼科分会青年后备人才，临床视光与眼保健专业委员会委员，上海市社会医疗机构协会健康教育促进分会常务委员，《丁香园》特约作者，《中国眼镜科技杂志》专栏作者，眼视光英才计划“明日之星”成员，亚洲眼视光执业管理协会（AOMA）专业事务委员会委员。

1 后巩膜加固的3种方法

1.1 药物注射巩膜加强（Injection-based Scleral Strengthening，SSI）

SSI是在眼球后极部的Tenon囊下注射特殊的化学试剂（polyvinylpyrrolidone，acrilamidehydrazide，ethylacrylate），期望能强化巩膜胶原组织（图1）。目前仅有两篇早年的研究（Avetisov 1997；Golychev 1989）报道了SSI控制进展性高度近视中的作用，还没有随机临床试验，近年来也没有开展SSI的相关报道。

图1 药物注射巩膜加强（SSI）示意图

1.2 巩膜胶原交联术（Collagen Cross-linking for Scleral strengthening，CCL）

交联是一种在聚合物工业中广泛应用的方法，可使聚合物变硬。在眼科领域，交联技术主要用于处理生物力学不稳定的角膜，比如圆锥角膜或屈光手术并发症（角膜交联术）。角膜交联时，使用370nm波长的紫外线照射感光剂核黄素，使之激发产生活性氧族，与各种分子相互作用，诱导胶原纤维的氨基间发生化学交联反应，从而加强角膜胶原纤维的机械强度。

那是否也可以对后巩膜做交联以达到加固或稳定病理性近视的巩膜呢？理论上可以，目前在动物试验研究中已近看到了这种可能性（图2）。

图2 巩膜胶原交联术（CCL）示意图

我国学者（Miao 2015）的研究中，对供体眼球（不是活体）赤道部用460nm蓝光照射巩膜组织（图3），观察到了巩膜加固的效果。

图3 对供体、离体眼球赤道部用460nm蓝光照射巩膜组织，观察到了巩膜加固的效果

但是，巩膜胶原交联术要运用于临床还有很多挑战，比如：

a. 高度近视眼本身巩膜就很薄，紫外线会不会透过变薄的巩膜损害到视网膜？

b. 与角膜交联不同，后巩膜解剖位置深，如何充分暴露巩膜（如何把后部巩膜“翻转出来”暴露）应用感光剂和紫外线照射而不造成较多的眼球损伤？

c. 巩膜交联需要的剂量、术后的持续性需要进一步探索。

1.3 后巩膜加固术（Posterior Scleral Reinforcement，PSR）

后巩膜加固术（Posterior Scleral Reinforcement，PSR）就是用加固材料“垫”到后部巩膜处（图4）。目前PSR已经应用于临床，主要针对成人和儿童高度近视患者。

图4 后巩膜加固术（PSR）示意图

高度近视后巩膜加固术最早主要在俄罗斯、东欧和中国开展较多。虽然在美国和澳大利亚也有学者提倡为病理性近视患者实施，但不是主流。