围透析期慢性肾脏病合并症如何管理？|治疗|肾病|肾脏病|透析|高血压

流行病学调查数据显示，中国慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的患病率为10.8%，患病总人数多达1.2 亿人[1]。而CKD可以增加心脑血管疾病患病和死亡风险，部分患者进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）需要透析或肾移植治疗，且CKD还常累及多个系统器官，引起高血压、贫血等多种并发症，对我国居民健康造成了沉重负担[1]。因此，加强透析前期和初始透析患者的管理对于提高CKD患者的存活率和生活质量具有重要意义。

一、围透析期CKD的定义

围透析期CKD是指患者估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）从小于15 ml·min-1·(1.73 m2)-1起，一直到初始透析3个月这一时间段，包括透析前期和初始透析两个阶段，时间约1～2年[1]。

二、围透析期CKD的特点

围透析期CKD患者主要有以下特点[1]：

（1）存在“三高一低”，即并发症发生率高、病死率高、治疗费用高和eGFR 快速降低；

（2）随着人口老龄化，透析人群平均年龄也随之增长，老年 ESRD 患者越来越多；

（3）病因构成发生改变，过去我国ESRD主要病因依次为肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害等，随着老龄化以及饮食结构的改变，糖尿病肾病在 ESRD 病因中的比例逐渐增加；

（4）计划透析比例低。

由于围透析期 CKD 患者存在以上特殊性，因此，需要加强个体化管理[1]。

三、围透析期CKD的并发症管理

围透析期CKD患者常合并难治性高血压，且患者高血压患病率高、主要死于心血管疾病，因此需要重视围透析期CKD患者心力衰竭和高血压的规范诊疗，进行联合治疗。

86.3%的透析患者合并高血压且74.5%的透析患者血压不达标[2]。透析患者难治性高血压比例高，导致血压管理更加困难[3]。针对围透析期CKD并发高血压的管理，新规范提出了适用于围透析期CKD患者的血压目标，并强调应个体化治疗[1]。

高血压是心血管事件链的始动因素之一[4]，CKD难治性高血压因通常由多重机制共同作用，需要联合治疗[5]，即多机制降压。如何在更好降压的同时实现心血管事件链发生、发展的干预，逐渐成为新的探索方向。

心力衰竭（HF）在CKD患者中患病率近30%，其病死率随着CKD严重程度升高而升高，是患者急诊和住院治疗的主要原因之一。其类型以射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）为主，占比达63%[1]。

对于围透析期CKD 合并心力衰竭的治疗，除控制高血压和高血糖，及时纠正容量超负荷，在药物治疗上，规范建议使用RAASI、β受体阻滞剂、脑啡肽酶抑制剂或沙库巴曲缬沙坦治疗透析HFrEF患者，同时强调其已获批射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）治疗[1]。真实世界研究显示合并4～5期 CKD 患者使用沙库巴曲缬沙坦治疗主要终点事件降低 28%[6]。

RAAS兴奋、交感神经系统兴奋、内皮功能障碍、氧化应激和内皮素水平升高等多种机制均导致了 CKD患者血压升高[6]。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）则因其独特的双重作用机制：抑制 RAAS的同时调节利钠肽系统，因而相比传统降压药物，如RAAS抑制剂、β-受体阻滞剂、CCB、利尿剂等，ARNI降压机制更加全面，可以在抑制RAAS、交感神经系统的同时，兼顾扩张血管与排钠利尿[7～15]，以沙库巴曲缬沙坦为例[16]：

沙库巴曲缬沙坦与传统降压药物的降压机制比较

2021年6月，沙库巴曲缬沙坦治疗原发性高血压正式在国内获批，这是继2017年心衰适应症上市之后在中国获批的第二个适应症，也打破了高血压药物治疗领域十年无新药的沉寂，开启了CKD心血管事件链全程获益的全新时代。对于CKD早期的患者，沙库巴曲缬沙坦可以强效保护肾功能、降低蛋白尿，而对于进入CKD 4期以后的患者，相比厄贝沙坦、其还可以进一步延缓eGFR的下降[17]。

参考文献

[1]. 《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》专家组.中国围透析期慢性肾脏病管理规范[J]. 中华肾脏病杂志, 2021, 37(8): 690-704.

[2]. 中华内科杂志，2010，49 (7) :563-567.

[3]. Int J Hypertens.2013;2013:929183.

[4]. Lancet 2015；386:1588–98.

[5]. Am J Kidney Dis.2019 Jul；74(1):120-131.

[6]. J Cardiol (2019), https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2019.03.010.

[7]. Levin ER，et al.Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998；339:321–8.

[8]. Nathisuwan S, Talbert RL. Pharmacotherapy. 2002;22:27–42.

[9]. Schrier RW， Abraham WT.N Engl J Med. 1999；341:577–85.

[10]. Langenickel H，Dole WP. Drug Discovery Today:Ther Strateg. 2012；9:e131–e135.

[11]. Feng L，et al. Tetrahedron Letters. 2012,53:275–276.