我在医院管理道路上行走了30年。从改革开放起步到现在，见证了中国医疗卫生事业快速成长和发展的过程，所以我是一个非常幸福的人。 ——应争先
在 刚刚过去的「十三五」期间，我国公立医院经历了高速发展阶段。 如今在「十四五」继往开来的进程中，各级医院都在经历着改革中的「阵痛」和挑战。 而对于县市级医院而言，这一挑战显然更大一些。
我国一半以上人口都在县域内生活，医疗服务体系的薄弱环节也在基层。在国家医改战略实施当中，县域承担了健康中国建设的巨大期待。
（图源：站酷海洛）
按照定位，县级医院是县域医疗服务体系的「龙头」， 应当在城市和县域两个医疗服务网络之间进行衔接，向上做好双向转诊、远程医疗；向下做好资源整合，赋能基层卫生机构。 如此布局之下， 任务之艰巨、责任之重大，可想而知。
问题不少、困难也多。诚然，县市级公立医院探索高质量发展之路上，也不乏高水平管理的典范。
本期医管 talk 节目，我们邀请到了县域医疗机构的优秀「课代表」——东阳市人民医院党委书记应争先，分享县域医院高质量发展的探索理念与实战经验。
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背景资料
东阳市人民医院创建于 1939 年，是浙江省县域首家三甲综合医院。医院设本部、巍山院区和义乌天祥医疗东方医院三个工作区。年门急诊量 186.77 万人次，出院 8.09 万人次。
作为综合性医院，东阳市人民医院在医疗改革、精细管理、能力提升和科研教学等方面都居全国县市级医院前列。首次全国 2398 家三级公立医院绩效考核国家监测考核位居第 147，县（市）医院第一，进入全国参评医院 A 序列。
医院大力推进公立医院内部精细化管理，实现了信息化、系统化、全覆盖。推进制度管理，395 多个活化的管理制度、100 多个标准化作业程序、250 多个临床路径，成为精细化管理的规程法则。把平衡计分卡、品管圈、丰田生产方式等现代管理工具应用到质量管理中，持续改进蔚然成风。先后获得东阳市长质量奖、金华市政府质量奖和浙江省卓越经营绩效奖。质量评价数据被浙江省卫健委质评办列为唯一质评参照。
今年 6 月 4 日，国务院发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，可谓一石激起千层浪。10 月中旬，国家卫生健康委和国家中医药管理局又联合印发了《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》，旨在将政策方针落到实处。
「 我参与医院管理已经有 30 年，从改革开放的起步阶段到现在，见证了东阳市人民医院从 280 多张床位发展到今天的 1750 张床位，经历了中国医疗卫生事业的快速发展时期。」在应争先看来，今年两份高质量发展的文件出台，本质是党和国家要为全国人民搭建一套高质量的医疗服务体系。
棋局已布，下一步如何出招？
应争先认为：高质量发展是系统性工程，全国医疗健康体系是一盘棋。主要工作包括搭建高质量的医疗网络体系、提升服务水平、优化绩效体系、薪酬体系、促进信息化医疗建设等多个方面。
「真正的高质量发展，其实就围绕着三个核心：看病的能力要提高；服务的品质要提升；系统的财务绩效要优化 。」 在医院管理一把手岗位上耕耘了17 年的应争先，对高质量发展的内涵及下一步的重点方向有自己的见解。
以东阳市人民医院为例，医院目前已经进入了浙江省的 30 多家综合性三甲医院平台，虽然自身综合实力较省级大型医院还有差距，但始终在向省级医院看齐。
在应争先看来，反映医院的客观实力有两样：一是医疗技术水平，二是科研水平。他坦诚地说：「论科研水平，我们可能比不上浙一浙二，但是我们希望诊疗水平要接近浙一浙二。对方能开的手术，我们也基本能够开；对方能看的病，我们也能看。」
在如此清晰的目标支撑下，东阳市人民医院近些年狠抓技术发展，切实提高了老百姓在本县域内治疗的比例，未来将持续围绕三个核心点去发力，深化「大病不出县」的医改成果。
县域不易，怎样才能突出重围？
国家卫健委发布的统计年鉴显示，2020 年末，全国医疗卫生机构总数达 1022922 个，其中基层医疗卫生机构 970036 个，占比超过九成，全国 1881 个县（县级市）共设有县级医院 16804 所。
1 万多所县级医院，需要管理基数庞大、情况复杂的 90 余万基层医疗卫生机构。改革的艰巨可想而知。
现任中国医院协会县市医院分会副主委兼秘书长的应争先，对当下的状况体会颇深：「 县域医院数量大、队伍庞大，想要做好其实蛮辛苦的。」在他看来，党和国家对县域医院的能力提升，始终放在重要的战略位置上。过程虽然艰难，但并非没有解决之道。
01 人才是第一要素：薪酬制度和培训体系是关键
众所周知，县市级医院面临的最大挑战之一，便是缺乏优秀的医疗人才。「 县域医院的专业技术水平要提高，第一位是人才 」，和所有管理者一样，应争先对医院人才的吸引和培养工作也高度重视。
「 东阳市人民医院这么多年以来，一半多的医生是本科生，一半左右的医生是博士生和硕士生。」应书记介绍，医院在招聘人才时就有一些特定门槛，除一些紧缺的科室会适当放宽要求，临床专业的主流学科目前都要求学历在研究生及以上。
关于如何吸引优秀的医疗人才，东阳市人民医院有自己的一套方案。「 第一，我们要给年轻医生创建一个好的工作平台，包括整体的医疗设施、医疗设备的配备；第二，要给员工解决生活上的难题，比如说我们医院建了 800 套房子，一套 85 平方米的宿舍，有三个房间，首先就能解决青年职工的住房问题；第三，薪酬基本要有保障，并且在行业当中有一定的竞争力；最后就是保障个人发展前景和医院自身的影响力。」
应争先在采访中特别强调，医务人员的薪酬福利不容忽视，要实实在在落地。 东阳市人民医院早在 2002 年就开始了薪酬制度改革，比国家公立医院在 2017 年推进薪酬改革试点的动作还要早15年。「 由于这样一套薪酬体系的建设，我们的医疗骨干几乎不太有流失，科室主任也基本不会被挖走，这与薪酬体系有直接的关系。」
此外， 建立一个完善的培训体系对留住人才也至关重要。东阳市人民医院是国家的住院医师规培基地， 没有疫情的时候，医院十分重视和台湾、新加坡等医疗技术发达地区的交流， 每年有 200 多人次送去外部学习。同时还要对医护人员进行 专科培训，主治医师第一次会到浙江大学医学院系统去进修，升到副高职称的时候又要完成一次到国家医疗中心的专科进修。应争先介绍到，「 我们每个专科会请一个国家医疗中心的老师来进行指导，十五六年的时间一步步把各个专科都做起来， 目前有25个术种进入全省前 20名。」
02 加强专科建设：「 会做 」和「做精 」是两码事
在卫健委颁发的高质量发展文件中，特别提到「建设临床重点专科群 」：到2025年，建成一批国家级、省级和市县级临床重点专科，区域专科医疗服务同质化水平显著提升。
毫无疑问，专科建设和医疗技术水平的提升也是高质量发展的重中之重。应争先认为：「一个医院，某项技术从会做到做精，之间距离非常大。比如说前列腺肥大（手术），其最大的并发症是尿失禁，如果开展手术后患者尿失禁的比例是很少的，你的水平就高；如果开了一百例手术，一个都不出现尿失禁，这就是做精了。」
要想达到「 做精 」，首先就是按需培养专业人才，比如根据（县域）疾病谱的需要来培养人。应争先举例到：「 我们发现当地肺结节的病例增多，因而非常需要非普胸的微创手术技术。所以我们二十年以前就开始做胸腔镜人才培养，现在我们普胸一年的手术量可以做到 600 多台，全省排名大概是在15名、16名左右，而且病人对手术结果都非常满意。」
其次，院领导层面要知道每一个手术高质量的标准是什么，给临床队伍制定标准并且每个月进行跟踪和衡量；此外，最好能请高手老师来做示范。
03 积极互联互通：医共体建设的「 东阳解法 」
整个东阳市目前把 6 个市级医院和 18 家基层医疗机构组成一个医共体，实行「六统一」管理，由医共体管理中心来承担「总执行人」的管理任务，应争先同时兼任中心主任的职务。
作为业界公认的「精细化院长」，应争先带领的东阳市医共体成功移植医院 20 多年改革和精细化管理经验，建立了标准化管理体系，执行照统一的管理制度，在经济管理、人才池、薪酬分配、质量管理、全科医生模块化培养等方面形成了富有特色的「东阳模式」。
「 我们东阳的所有县乡医疗机构的信息都是互联互通的，建立了一套完整的运行机制。从市级医院、乡镇卫生院的经济运行、医防融合，到卫生院职工的薪酬体系都搭建完成。」应争先回忆到：东阳从 2017 年的医共体建设开始到今年，基层医疗机构的工资水平几乎提高了 50%，同时也建立了人才池，从 2018 年开始所有的基层医疗机构都将医护人员招收在城区，为员工解决房子、搭建五条交通线覆盖所有的卫生院，解决山区卫生院招人难的问题。
（图源：医院官网）
此外，健康档案的动态管理制度、慢病管理的信息化等举措进一步促进着东阳医共体建设的互联互通进程。按应争先的话来说：从「没有」到「有」，再到「有提升」，县域医共体已经进入 2.0 时代。这是健康中国的重要载体，也是国家在县域健康管理的一个重要方面。
04 成本控制不容忽视：医院也需遵循经济规律来运行
作为内部精细化管理的标杆医院，东阳市人民医院的管理模式已经在业界被广泛复制。
在应争先的理念中，公立医院要高质量发展，节约成本、提升效率是必经之路。「 我们的医疗运行成本是全中国比较低的，20 多年来我们一直坚持以医疗增加值为核心的经济运行模式，也就是不追求毛收入，而是追求医疗业务收入里面的含金量。」
在国家卫健委的一些大数据财务分析当中，东阳人民医院的财务状态是处在行业前沿的，这种经营运行的能力使得医院不用依赖财政过多的拨款。 「 我们的平均标准费用比人家低，但我们员工的收入比人家高。我想国家已经看到一个公立医院的经济运行管理，是多么的重要。」
（图源：卫健委官网文件页面）
本着精细化运营的理念，应书记也关注到今年高质量发展文件的「八项行动 」当中，专门提到「尤其要加强负责医院运营、信息化建设、经济管理等精细化管理人才队伍建设」这样一句话。他精辟地总结到：医院是经济体，医疗服务有经济行为的成分，当然需要按经济规律的方法来节约成本，提高效率。
05 医院管理日趋复杂：管理者能力结构或受挑战
随着医院规模的扩大，医院的业务范围日趋广泛，医院管理面临的问题势必越来越多、越来越复杂。应争先提出，公立医院要持续高质量发展，必须要建立起一套高效的医院运行管理体系。 「 新时代背景之下，需要建一个医院运行科，这个科的管理人员需要懂经济学、懂医保制度，还要负责服务品质，确实是很不容易的事。 」
以医疗机构的质量管理体系为例，管理者需要将 18 项核心制度落实到位，变成一线医护人员的行动规范，该过程也是一个极具系统性的工作。东阳市人民医院从 2019 年开始建立了一套结构化的 395 个信息化制度，所有的质量指标收集在系统里，每一个制度的运行效果都是实时数据在线的，并且能够及时通过收集患者意见来改善服务，真正保证高质量的服务模式。
「 前段时间有人向我们提意见，反映急诊的儿科需要等待两个小时。我们听到反馈以后就做了一个量表，以小时为单位，统计每小时挂了几个号，比如说这个小时挂了十个号，从挂号到看病耗时十分钟的有多少个？占多少比例？十分钟到半小时的有多少个？这样一个量表出来，随时打开，随时都知道哪一天的病人等待时长。」应争先如数家珍般地分享高质量管理带来的成果：原先等待 40 分钟以上的患者要占 60% 以上，现在这个比例已经降到了 5%。
前路漫长，高质量发展步履不停
今年 8 月，东阳市人民医院荣获首届浙江省「十佳医院」称号，党委书记应争先从省领导手中接过了金光闪闪的奖牌。共同获此殊荣的，还有浙江省肿瘤医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院等九家优秀医院。
（图源：院方官微）
在应争先看来，每一份荣誉都代表着政府和老百姓的信任和鼓励，肩上的责任也更重了一些。医院高质量发展永无止境，未来的道路必须要创新，服务创新、技术创新、经营创新、经济运行创新.......这位在医疗领域深耕了 30余年的管理者，似乎不知疲倦。
谈及下一步国家重点布局的「千县工程」（未来五年，会有不少于1000家县级医院要达到三级医院医疗服务能力水平），应争先说：不是每个医院都要去创三甲，这背后依赖人口支撑、专业技术能力、医疗品质、硬件设施等诸多因素。但是每家医院，不管是什么级别，医疗服务前进的脚步是不能停的。这是我们所有县域医疗机构的管理者，都要努力争取的结果。
视频剪辑：韬
编辑：依然
医管TALK 简介
「医管Talk」是由丁香园主办的面向医疗管理者的高端访谈栏目，联结医疗行业大咖，畅谈医疗管理、医疗人才队伍建设与发展、品牌运营等纬度的新观点、新模式、新机遇，助力全国医疗生态持续稳定发展，同时帮助访谈嘉宾以及所在单位扩大行业影响力。
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