头晕/眩晕和平衡障碍是老年人的常见症状，也是各级医院门急诊老年人就诊的常见主诉。既往认为这些头晕/眩晕及平衡障碍是正常衰老的结果，很少分析和探究真正的病因。但这些症状却可能限制老年人的日常活动，减少其户外活动的机会，造成生活质量下降，使跌倒、外伤和骨折的风险增加。老年人常合并多种基础疾病，随着年龄增长，其卒中风险亦逐渐升高。近年来，随着前庭功能检查技术和影像技术的发展以及治疗手段的进步，老年人头晕/眩晕和平衡障碍的病因可以通过多种检查方法识别，进行多种方法的综合治疗。鉴于老年人头晕/眩晕的病因复杂，涉及多因素参与，相较于青年患者的病因分布存在很多不同。因此，2020年中国卒中学会卒中与眩晕分会联合中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会组织国内眩晕领域多学科专家经过数次讨论，对老年人头晕/眩晕的病因、临床特征、诊断评估及治疗进行多学科交流以达成共识，促进老年人头晕/眩晕的诊断与治疗更加准确与规范。

世界卫生组织(WHO)对老年人年龄划分标准为：欧美国家≥65岁，亚太地区≥60岁。各学科专业指南中对“老年”的定义也不尽相同。本共识结合WHO和国内各学科指南，将老年人头晕/眩晕定义为≥60岁老年人出现各种前庭症状，前庭症状采用2009年前庭疾病国际分类中的标准，包括头晕、眩晕、前庭-视觉症状、姿势性症状。

老年人头晕/眩晕的流行病学

老年人头晕/眩晕、前庭性眩晕和非前庭性眩晕的发病率分别为36.2%、10.0%和14.2%。一项基于欧洲六个国家社区老年人群的流行病学调查显示，65岁以上老年人群的头晕患病率为25.1%，女性高于男性，意大利人群高达39.7%，病程可持续6-12个月。随着年龄增长发病率增加，在85岁以上人群中头晕发病率为47.1/1000人年，男性和女性患病率相似。因头晕/眩晕到急诊就诊的患者中老年人所占比例国内约10%，国外约13%-38%。由于耳石颗粒在内耳脱落的概率随年龄增长而增加，因此，良性阵发性位置性眩晕(BPPV)在老年人中很常见，60岁以上人群BPPV的患病率为3.4%，80岁时其累积发病率可达10%。长期头晕的老年患者也常有步态异常，通过采用简单的临床测试(改良的Romberg测试)，显示美国80岁以上人群的平衡障碍的患病率为85%。目前尚缺乏国内老年人群中头晕/眩晕相关的大规模流行病学数据。

老年人头晕/眩晕的病理生理特点

随着年龄增长，老年人的前庭、本体以及视觉等多种功能出现不同程度的退化，影响平衡功能。由于多个系统的老化，老年人前庭功能受损后代偿能力下降。

在前庭系统，增龄导致耳石器退化、前庭毛细胞变性、外周前庭传入功能减退以及前庭核细胞数量减少，引起前庭功能障碍。前庭功能障碍限制姿势控制，导致不稳和姿势症状。在功能上，半规管和球囊受年龄因素影响较大，椭圆囊受影响较小。老化等因素导致椭圆囊囊斑中的碳酸钙容易脱落，导致耳石症高发。

在视觉系统，由于眼动系统的老化，扫视潜伏期延长，眼球追踪速度减慢，视觉调节和通过固视抑制眼球震颤的能力减弱。

在骨关节和肌肉系统，振动觉和触觉的阈值及肌肉力量也随着年龄的增长而有所改变。老年人中常见的周围神经病变、骨关节炎均是平衡障碍的原因。

在心血管系统，老年人常由于高血压、心肌缺血或心律异常等原因联合使用降压药等多种药物。同时由于前庭自主神经反射随着年龄增长而下降，因此，血压调节出现某些异常，如直立性低血压。据统计，65岁以上老年人，20%有直立性低血压，75岁以上则达到30%，疗养院老年人发病率可达50%左右。

在认知功能方面，老年人常出现脑白质病变等原因可能造成认知功能(如空间记忆力)下降，常有平衡功能下降和步态异常，出现跌倒甚至严重外伤等意外事件，造成死亡风险增高。

在精神心理方面，老年人中焦虑、抑郁发生率逐渐增加。抗焦虑抑郁药物和镇静药物均增加头晕及平衡障碍的发生风险。同时，跌倒恐惧的心理现象，在老年人中常见，不同文献报告的发生率为21%-85%。

其他可能相关因素：中老年妇女骨骼中矿物质密度和25-(OH)维生素D水平下降可能是导致BPPV复发的易患因素。

共识一：随着年龄增长，老年人前庭觉、视觉和本体感觉等多个系统均会发生不同程度的老化，代偿能力存在不同程度下降。同时，由于常合并一些基础疾病，服用多种药物，有时还需鉴别药物不良反应的可能，因此，老年人头晕/眩晕的原因常是正常衰老生理过程中叠加特定疾病的过程，老年人头晕/眩晕的诊疗应关注多因素共同的作用。

老年人头晕/眩晕的常见病因

头晕/眩晕在老年人群中普遍存在，但头晕/眩晕不是衰老的必然结果，而可能源于不同的单一疾病实体或共同作用，病因可能为前庭系统疾病、非前庭系统疾病或共病。例如，老年人常合并多种慢性疾病，如视力和听力障碍、平衡障碍、步态异常、直立性低血压、心脏疾病、不同程度认知障碍、焦虑抑郁障碍、睡眠障碍以及服用多种药物(常为4-5种以上)等，这些多因素叠加的结果使老年人头晕/眩晕特点不同于年轻人。通过详细诊断分析，大部分老年人头晕/眩晕可以明确病因。按前庭疾病国际分类，将头晕/眩晕类疾病划分为急性、发作性和慢性3种类型。

老年人首发急性持续性眩晕应首先除外卒中，此外需要警惕伴眩晕的突发性聋，而前庭神经炎、首发梅尼埃病(MD)、首发前庭性偏头痛(VM)、脱髓鞘病和肿瘤等疾病较少见。对老年人而言，随着心脑血管疾病危险因素增多，脑卒中在老年人急性头晕/眩晕病因中比例增加，需要高度重视并优先识别。急性中枢性眩晕需要借助影像学检查进一步明确。

老年人反复发作性头晕/眩晕的常见病因包括BPPV(原发性或继发性)、短暂性脑缺血发作(TIA)和VM。老年BPPV患者常合并走路不稳、运动不耐受等异常，使诊断与鉴别诊断变得复杂，更需要耐心问诊和仔细查体。老年人可能合并多种疾病，如颈腰椎病、认知功能下降、心脑血管疾病等，复位治疗时应注意识别潜在风险。部分老年人在复位治疗后位置试验虽然转为阴性，但仍会遗留平衡障碍、头晕昏沉等症状，甚至合并焦虑，应予后续治疗。

老年人慢性持续性头晕的病因包括持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)、老年前庭病和神经系统退行性病等。其中，PPPD、老年前庭病及帕金森病(PD)等神经系统变性疾病在老年人中常见。老年前庭病和双侧前庭功能减退常被忽视。老年前庭病是老年人头晕和步态不稳定的常见原因，其突出症状为姿势失衡和步态不稳，在黑暗环境和不平的地面上行走时症状加重；部分患者可能因前庭眼动反射(VOR)功能障碍出现振动幻视。双侧前庭功能减退常与耳毒性药物(如氨基糖苷类)或内耳疾病、多发性神经病和小脑性疾病有关。神经系统变性病包括帕金森病/综合征、小脑性共济失调、正压性脑积水等。

非前庭系统功能减退在导致老年人头晕及平衡障碍方面同样起着不可忽视的作用。心血管疾病如心律失常、心肌梗死、直立性低血压、心功能衰竭等，贫血等一些血液系统疾病也会出现头晕及平衡障碍症状。慢性焦虑抑郁等精神障碍，也会导致老年人头晕/眩晕及平衡障碍。药物如抗胆碱药、降压药、抗癫痫药、抗焦虑药、苯二氮䓬类、治疗前列腺增生症药物在老年人中应用广泛，这些药物的不良反应也会导致头晕/眩晕、平衡障碍以及增加跌倒的风险。老年人感觉系统、神经肌肉及骨骼关节等结构机能逐渐减退，如感觉缺失、多发性神经病变、视力下降均会导致头晕及步态不稳。与青壮年相比，颈椎病在老年人头晕/眩晕的病因及机制中可能也参与部分作用，但由于目前缺乏充分的头晕/眩晕与颈椎病关系和形成机制的证据，因此诊断仍需谨慎，不可泛化，需要更多的临床和基础研究证实。

共识二：老年人头晕/眩晕的病因较复杂，以急性持续性眩晕起病的疾病中应首先排查脑卒中和伴眩晕的突发性聋等高致死性和致残性疾病，前庭神经炎和脱髓鞘病在60岁以上的老年人中相对少见。以发作性头晕/眩晕为主要表现时要首先排查BPPV、TIA、MD和VM，但老年人群中首发VM少见。慢性头晕/眩晕需要注意鉴别高/低血压、PPPD、焦虑抑郁障碍、以头晕为主要表现的躯体化症状、老年前庭病和以帕金森病或帕金森综合征为代表的神经变性病等。

共识三：在分析老年人头晕/眩晕原因时，除考虑前庭系统疾病外，还要考虑心血管系统、视觉、骨关节肌肉系统疾病、本体感觉和躯体感觉减退或丧失、焦虑抑郁等精神障碍，多种药物不良反应及睡眠呼吸暂停综合征等，这些因素可能会在老年人头晕/眩晕及平衡障碍形成中起到不同权重的作用。

老年人头晕/眩晕的评估

老年人头晕/眩晕患者的评估需要详细的采集病史和全面的体格检查(见图1)，根据病史及体格检查结果有针对性地选择辅助检查。辅助检查包括实验室检查、听力及前庭功能检查、影像学检查、心肺功能及心血管系统、精神心理评估等辅助检查，最终全面综合分析，进行病因诊断(见图2)。

(一)病史采集：50%以上的老年患者描述头晕或眩晕症状时含糊不清，因此，有必要请家属或看护者帮助补充病史。注意起病方式和发作形式，区分患者头晕/眩晕的表现形式，如旋转性眩晕、步态不稳与头昏等，发作频率和持续时间，症状的诱发/加重或缓解因素、伴随症状，注意患者有无发生晕厥及跌倒的情况；有无长期饮酒以及其他基础疾病。应着重询问有无服用与头晕相关的药物，如抗癫痫药、抗焦虑抑郁药、镇静药、镇痛药、肌松药、抗心律失常药物等。

共识四：老年头晕/眩晕患者的病史采集需要从多渠道获取，除需向患者本人反复核实外，还需参考家属或日常看护者的补充信息，以保证病史信息的可靠性及准确性。

共识五：病史采集的内容应关注既往基础疾病(尤其心脑血管疾病、听力疾病、精神心理疾病等)、合并用药及晕厥跌倒等。

(二)体格检查：随着年龄增长，老年人外周和中枢感觉功能降低，包括视觉、前庭觉、本体感觉降低。此外，老年人心血管系统、肌肉、骨骼功能减退，如高血压、直立性低血压、肌肉萎缩、骨质疏松和关节炎等；还可能存在认知和精神情绪障碍。这些因素可能在老年人头晕/眩晕和平衡障碍的病因中起到不同权重的作用。因此，老年头晕/眩晕患者的体格检查需要重点关注卧立位血压、动态视敏度、站立姿势及步态、肌力、腱反射、视觉、感觉系统、骨关节肌肉、认知功能等方面的检查和评估。神经耳科检查主要包括四个方面：(1)眼位与自发性眼震的观察：垂直性和旋转性等非水平性自发眼震提示中枢病变，垂直性偏斜视应首先排查中枢病变；(2)视力正常的患者应进行凝视、扫视、视追踪和VOR抑制试验，发生异常眼动均提示中枢病变，但需要注意排除部分患者因配合不佳而出现的假阳性；(3)头脉冲试验出现纠正性眼球扫视动作提示外周前庭病变；(4)摇头试验发生眼震倒错或非水平性眼震提示中枢病变。具体查体项目的选择，一般会根据患者的个体病情，侧重有所不同。

老年患者出现急性发作的头晕或眩晕时，排除卒中很重要。HINTS检查(Head impulse，Nystagmus，Test of skew，HINTS)对急性前庭综合征(AVS)伴眼球震颤的中枢病变的敏感性为97%-100%，特异性为84%-96%。改进的Romberg征和Fukuda检查，可以用于简单快速的筛选。

姿势步态检查是老年头晕患者体格检查时需要关注的内容。通过对步态的描述性评价可以对姿势步态进行定性评估；如外周前庭、延髓外侧和小脑半球病变，患者多向病灶侧偏斜、倾斜或倾倒，后倾倒多见于小脑蚓部及绒球病变；明显的步幅多变及节律不整多见于小脑病变，明显的视觉依赖及抬脚较高多见于感觉性共济失调，碎步拖曳并步基较宽多见于额叶病变，谨慎步态可见于器质性病变也可见于功能性病变，需综合判断。半定量评估包括量表的评估，如动态步态量表(DGI)；定量评估包括简易的人工测量，如计时行走(TUG)测试。TUG测试通常用于评估患者的行走、从椅子上起身和转弯的能力，但这对处于急性期或发作期前庭疾病的患者可能很困难。静坐试验(sit-to-stand test)用于测量老年人下肢力量、姿势控制和残疾程度。通过尽快站立和坐下5次所需的时间(秒)获得测量结果。

共识六：老年人首发急性持续性眩晕或发作性眩晕发作期查体重点包括：血压、心率/律、意识、语言、眼球运动、眼球震颤、粗测听力、肢体肌力、共济运动及感觉，情况允许时可行头脉冲试验、扫视试验、跟踪试验、位置试验等。

共识七：建议对于运动功能正常的老年慢性头晕/眩晕患者，注意识别直立性或姿势性症状，体格检查需要重点关注卧立位/双侧血压、站立姿势及步态、感觉系统(视力、听力和深感觉)、骨关节肌肉系统(肌肉萎缩情况、骨关节活动度)、认知(近记忆力、执行力、空间定向力)等相关方面检查及评估。

(三)辅助检查：1.实验室检查：老年人合并慢性基础病，如糖尿病、高血压，需注意血糖及电解质的结果。血常规及血生化检查可以为低钠血症、低血糖、中毒或贫血等可治疗的潜在病因提供诊断线索。老年人血气分析(酸碱中毒、高乳酸血症)、炎症指标等异常，提示导致头晕的相关疾病可能对中枢神经系统存在损害。对某些老年患者应进行阿片类药物、苯二氮䓬类药物和抗癫痫药物的筛查。积极的药物筛查，虽然不能快速改善头晕症状，但通过使患者避免服用可能导致头晕的药物，有助于后续的治疗及预防。研究显示，维生素D缺乏是BPPV发生及复发的危险因素，对于存在骨质疏松风险的老年人，应注意完善血钙以及维生素D的筛查。

共识八：建议对既往多种慢性基础疾病、病因不明确的老年头晕/眩晕患者进行血常规、血生化(血糖、电解质、肝肾功能、尿酸等)、甲状腺功能、血气分析、毒物/药物、血钙以及维生素D等指标的检测，必要时完善免疫、肿瘤相关筛查，以提供可能的潜在病因诊断线索。

2.听力及前庭功能检查学评估：(1)听力学检查：在老年人头晕诊断过程中，需借助耳科检查进行外耳道及听力学评估。听力学检查尤为重要，尤其对伴随耳鸣、听力下降或耳闷胀感等症状的患者，均应进行纯音测听和声导抗检查，单侧听力下降者更应予以重视。根据纯音测听图，可以区分传导性聋和感音神经性聋。部分患者根据病情还可以行耳声发射、耳蜗电图、脑干听觉诱发电位等检查。

共识九：老年头晕/眩晕患者应常规行纯音测听和声阻抗检查以评估听力。

(2)前庭功能检查：近年来，前庭功能检查技术的发展为老年头晕/眩晕患者进行系统的前庭平衡评估带来巨大帮助。①视频眼震电图检查及温度试验：视频眼震电图(VNG)可以客观记录眼球扫视和跟踪运动以及视动性眼震检查，反映视-眼动系统功能状态，有助于定位前庭中枢通路病变；VNG可以对BPPV患者各种体位诱发的眼震进行更清晰的观察和客观记录(尤其对于强度较弱、持续时间较短的眼震)，有助于病变侧半规管的定位和耳石复位治疗。温度试验广泛应用于识别单侧前庭周围功能异常，还能确定存在低频前庭功能障碍的严重程度。②视频头脉冲检查(v-HIT)：v-HIT检查可以客观定量的检测3个半规管的高频(4-6Hz)功能，患者前庭功能下降，其VOR增益下降，出现扫视波，尤其可以捕捉到HIT检查难以发现的隐性扫视波。VOR的增益值需要考虑年龄以及头动的影响。70岁以上老年人的水平半规管VOR增益易受影响，而80岁以上的老年人后半规管VOR增益更易受影响，较高的扫视振幅和较短的扫视潜伏期与老年前庭功能下降患者不能串联行走和站立有关。虽然v-HIT为老年人前庭系统评估提供了更多的信息，但不能替代其他前庭功能检查。v-HIT与温度试验和转椅试验的信息可以相互补充，用来确定双侧前庭功能损伤的程度，确保无漏诊患者。③转椅试验：转椅试验是一种用于确定在一定频率范围内(0.01-0.32Hz)前庭功能下降的检查。可用于确定是否存在双侧前庭功能受损，尤其对那些不能进行v-HIT测试的颈椎受限的老年患者，但无法确定是否存在单侧前庭功能障碍。④计算机动态姿势描记仪(CDP)：CDP是用于评估个体功能性平衡能力的一种前庭功能检查，评估包括前庭神经通路、视觉和本体感觉对整体平衡系统的贡献，在老年患者的平衡功能检查中有重要作用。对于合并脑白质病变的老年头晕/眩晕患者，可以使用CDP或其他平衡功能检查来评估患者整体的平衡能力，而不仅局限于评估前庭系统的功能状态。⑤前庭诱发肌源性电位(VEMP)：VEMP可用于评估耳石结构及相应神经通路的功能。颈肌VEMP(cVEMP)评估球囊和前庭下神经及其传导通路的功能，而眼肌VEMP(oVEMP)评估椭圆囊和前庭上神经功能。cVEMP反应的阈值随年龄的增加而增加，而cVEMP的振幅则随年龄的增长而下降。VEMP的潜伏期在老年人群中是稳定的，但由于VEMP反应对刺激声音的强度敏感，当老年性聋的患者听力损失时，潜伏期会延迟，且听力损失越严重的患者潜伏期延迟越明显而延迟时间最长的是听力损失更严重的患者。因此，老年患者进行VEMP检查时，需要考虑到患者的听力损失程度。⑥步态分析仪：步态分析仪可客观、定量分析步态特征中时空相关的多个参数，可以做步态的定量评估。采用多种分析方法提取步态特征指标(如节律性、步幅、变异率等)，可在不同场景下进行步态评测。

共识十：在老年患者可配合的情况下，建议进行视频眼震电图检查和温度试验，以评估视-眼动系统功能和低频双侧水平半规管功能状态。v-HIT可以客观定量检测老年头晕/眩晕患者VOR功能，但应注意老年患者VOR增益可能会不同程度下降，结果分析时需要考虑年龄的影响因素，同时老年患者因存在颈椎骨质增生和颈部血管病变的风险增加，检查时需注意操作手法，避免损伤。转椅试验有助于判断老年患者是否存在双侧前庭功能受损，在患者耐受的情况下，可酌情使用。VEMP可用于评估耳石器及相应神经通路功能，但在老年头晕/眩晕患者中由于受到肌力影响，检查结果(如振幅和潜伏期)可能会受到不同程度的影响，结果判读需谨慎。合并步态异常的老年头晕/眩晕及平衡障碍患者可进行计算机动态姿势描记仪检查，以评估患者整体平衡功能。

3.影像学检查：脑部结构影像学检查可用于合并神经系统损害表现的老年头晕/眩晕患者病因筛查，可发现脑干/小脑卒中或肿瘤、脱髓鞘病变、神经系统退行性疾病等前庭中枢结构性病变以及内听道病变，尤其对于筛查急性脑血管事件很重要。对于急性起病，迅速出现意识障碍或严重神经系统损害症状时，首选头CT检查，可迅速明确是否存在严重的颅内病变，如脑出血。但头部CT对缺血性脑卒中的诊断敏感性较低(约为16%)，头部磁共振成像-扩散加权成像(MRI-DWI)诊断急性缺血性卒中的敏感性为80%，在头部MRI-DWI结果为阴性，而高度怀疑小卒中所致孤立性头晕/眩晕的患者，应在发病后24-48h复查。头部MRI的优势在于不仅可以识别卒中，还可以显示脑小血管病导致的白质疏松，发现炎性、退行性或肿瘤导致的中枢结构性病变。

共识十一：对于急性持续性头晕/眩晕的老年患者，当迅速出现意识障碍或严重神经系统损害症状时，首选头CT检查以除外脑出血。怀疑缺血性卒中时应注意尽早完善脑部MRI-DWI序列检查，必要时择期复查。对于慢性头晕/眩晕患者，结合病史分析，必要时进行脑部MRI检查以筛查有无脑干小脑萎缩及局部病变，注意有无脑室扩大及脑白质病变。

共识十二：对于存在多重心脑血管病危险因素的老年患者，出现急性首发持续性或近期反复发作性头晕/眩晕时，应完善头颈部血管检查，包括颈部血管彩超和经颅多普勒超声等，必要时完善头部颅脑磁共振血管成像/计算机断层扫描血管造影(MRA/CTA)、主动脉弓上CTA或脑血管造影(DSA)检查。

4.心肺功能及心血管系统评估：老年头晕/眩晕人群中合并心血管、呼吸系统疾病的情况常见，应注意高血压、直立性低血压(OH)、心律失常、心功能不全以及睡眠呼吸暂停综合征等因素。需完善心电图，必要时完善24h动态心电图、24h动态血压、超声心动图、直立倾斜试验以及睡眠呼吸监测等。需注意：75岁以上老年患者慎做直立倾斜试验检查。

共识十三：对于合并多重心脑血管病危险因素的老年发作性/慢性头晕/眩晕患者，需进行心脏结构、节律或血管检查，以排除心脏或心血管疾病引起的头晕；注意对慢性直立性/姿势性头晕老年患者进行直立性低血压的评估；注意老年人睡眠呼吸暂停综合征的筛查。

5.精神心理及认知功能评估：长期反复头晕/眩晕可能严重影响老年患者的生活质量，造成功能性残疾、焦虑抑郁症状和社交能力下降等，少数跌倒可导致骨折甚至颅内出血等严重并发症，带来巨大的社会负担。轻度认知功能障碍也可能增加跌倒的风险，可通过蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、简易精神状态检查量表(MMSE)来评估。常用量表有焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿焦虑测评量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁测评量表(HAMD)、头晕残障量表(DHI)、医院焦虑抑郁量表(HADS)、人格气质测评等。针对患者跌倒风险，可进行平衡信心量表(ABC scale)和跌倒功效量表(FES)等测定。

共识十四：对于长期反复发作性头晕/眩晕、慢性持续性头晕或直立性/姿势性头晕的老年患者应进行焦虑抑郁测评，同时注意分析慢性头晕/眩晕与焦虑抑郁障碍之间的关系(因果关系或共病关系)。注意患者的认知功能评估及跌倒风险评估。

6.其他电生理检查：对于合并感觉异常或平衡障碍的老年头晕患者，必要时可行肌电图检查评估周围神经，行体感诱发电位检查评估深感觉传导通路。

老年人头晕/眩晕患者的管理

1.急性期或发作期对症治疗：眩晕及恶心呕吐严重者，可给予前庭抑制剂，以便有效控制眩晕急性发作症状。但急性期症状控制后应及时停药，否则抑制中枢代偿机制的建立，前庭抑制剂使用时间一般不超过72h。应用前庭抑制剂时，如抗组胺类、苯二氮䓬类、抗胆碱能类药物，要注意患者是否存在禁忌证或相对禁忌证，如闭角型青光眼、前列腺增生症、重症肌无力等。严重心脏、肝脏、肾脏疾病患者禁用吩噻嗪类药物，老年患者慎用。糖皮质激素在老年患者无禁忌证的情况下，可用于前庭神经炎急性期、突发性聋早期或梅尼埃病发作期眩晕症状严重或听力下降明显者，但激素无法缓解呕吐等症状。应注意激素的不良反应，必要时应给予补钾、补钙、抑酸等药物。对于眩晕发作持续时间较长且伴有严重的恶心、呕吐等症状的老年患者，可给予止吐剂或静脉使用改善内耳微循环药物，有一定证据的药物如：银杏叶提取物注射液、天麻素注射液(如天眩清)等。

共识十五：老年人头晕/眩晕急性期或发作期，症状严重者，可给予相应药物对症治疗，如前庭抑制剂、止吐剂和改善内耳微循环药物等，应注意及时停用前庭抑制剂，建议使用时间不超过72h。

共识十六：老年患者使用前庭抑制剂时应注意药物不良反应及相互作用，注意合并心脏、肝肾疾病的老年患者药物使用的禁忌情况(如老年人常见基础疾病如心肾功能不全、闭角型青光眼、前列腺增生症等)；在有糖皮质激素使用适应证的老年患者中，注意激素的不良反应及药物相互作用。

2.病因治疗：在老年人急性首发持续性头晕/眩晕中，后循环缺血性卒中是需要优先排查的疾病。后循环缺血性卒中根据病变区域不同，表现为相应结构受损的症状和体征。鉴于其后果严重，如高度怀疑时，需迅速采取相应措施，以争取时间不延误静脉溶栓治疗，或根据病情及时间进行桥接或直接动脉取栓治疗，具体情况参照急性缺血性卒中相关指南。老年人伴眩晕的突发性聋，急性期发作(3周内)多为内耳血管病变，早期除对症治疗控制眩晕症状之外，早期短疗程使用激素是可行的，同时使用改善内耳微循环药物，如甲磺酸倍他司汀、银杏叶提取物注射液、天麻素制剂(如天眩清)等。听力改善不佳者，可尝试高压氧治疗。2015年中国突发性聋诊断和治疗指南建议采用糖皮质激素+血液流变学治疗，糖皮质激素口服或静脉给药，优先全身给药，局部给药作为补救性治疗，需注意老年人使用激素的不良反应，合并高血压或糖尿病的老年人需密切监测血压及血糖水平；可给予营养神经药物和抗氧化剂及眩晕对症治疗。急性期后最终治疗效果不佳者，待听力稳定后，可根据听力损失程度，选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置。老年前庭神经炎发病率较青壮年少见，治疗原则以尽早、短疗程使用糖皮质激素，前庭抑制剂用药时间不宜过长，一般不超过72h；尽早适当活动，进行合理的前庭康复训练，注意精神心理因素、患者教育及提供信息咨询。

老年人发作性位置性头晕/眩晕的病因诊断中BPPV要优先考虑。复位治疗是首选。后半规管BPPV主要采用Epley复位法以及改良的Semont复位法进行复位治疗；水平半规管BPPV主要采用Barbecue复位法、Gufoni复位法进行复位治疗。对于继发性BPPV，如继发于突发性聋、MD、VM或卒中的BPPV等，还应针对病因进行药物治疗。MD治疗目的是减少或控制眩晕发作，保存听力，减轻耳鸣及耳闷胀感。发作期治疗原则为控制眩晕、对症治疗，主要包括前庭抑制剂、糖皮质激素及支持治疗；间歇期治疗原则为减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限度保护患者现存的内耳功能，包括对患者进行相关教育，做好心理辅导，调整生活方式，给予改善内耳循环药物如甲磺酸倍他司汀、银杏叶提取物、天麻素制剂，利尿剂减轻内耳淋巴积水，鼓室注射糖皮质激素，鼓室注射庆大霉素等方式。老年人首发前庭性偏头痛少见，多为年轻时的偏头痛演化而来，治疗原则参照偏头痛相关诊疗指南。需注意老年反复发作性眩晕患者可能合并焦虑抑郁，必要时进行焦虑抑郁量表评估，可酌情考虑使用抗焦虑抑郁药物。同时进行健康宣教，指导患者正确认识该病，减少不必要的恐惧情绪。

在老年慢性持续性头晕患者中，需除外高血压或低血压。老年PPPD患者常合并焦虑、抑郁情绪，患者教育是成功治疗PPPD的第一步，健康的生活习惯，包括良好的睡眠卫生、适度的体育锻炼和均衡饮食也有助于缓解焦虑和改善心理状况，间接帮助患者摆脱PPPD的适应不良循环；可以适当给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRI)等药物治疗，必要时进行心理干预，结合认知行为疗法和前庭康复锻炼进行综合治疗，注意老年人使用抗焦虑抑郁药物宜从小剂量开始，逐渐加量，同时注意此类药物也有引起头晕的不良反应。对于继发性直立性低血压患者，首先需要纠正诱发因素。怀疑药源性头晕者，应注意监测引起头晕症状的相关药物的应用，根据患者合并疾病的情况，适当减量或停止使用，尤其针对长期使用抗胆碱能和镇静类药物的患者，可以使用药物负担指数(DBI)评估患者发生头晕/眩晕等症状的风险，尽早干预以降低老年患者发生跌倒等风险。双侧前庭病、老年人前庭病和神经退行性病变，均需要遵循适度的康复训练为主与必要的药物治疗为辅的原则。

共识十七：尽可能寻找老年人头晕/眩晕的病因，积极进行病因治疗仍然是治疗的首要目标。由于老年人常有多种疾病共存，头晕/眩晕可能为多种因素共同作用的结果，有时很难明确单一病因，故治疗策略应以个体化综合治疗为主，具体疾病治疗原则及方法参照相关疾病指南或共识。

共识十八：老年BPPV患者需根据个体情况选择复位治疗、习服训练和随访观察，复位治疗需根据患者身体状态和配合情况，选择手法复位或仪器设备复位，注意病因的筛查和治疗。

共识十九：老年人服用多种药物，识别药物不良反应导致的头晕，通过合理调整药物可改善头晕症状，同时注意跌倒风险的筛查及防跌倒管理。

共识二十：注意老年头晕/眩晕患者合并或继发PPPD的筛查，必要时加用抗焦虑抑郁药物和心理干预。

共识二十一：双侧前庭病、老年前庭病和神经退行性病变患者，均需要适度的康复训练，结合必要的药物治疗。

3.前庭康复治疗：已有证据显示前庭康复训练对老年头晕/平衡障碍患者有帮助。即使诊断未明确的患者也可能从前庭康复中获益，使头晕症状减轻。老年人头晕/眩晕常由多种因素引起，获得性前庭功能减退引起的慢性头晕对前庭康复训练有很好的治疗反应，尤其在改善生活质量方面，但可能需要较长的康复训练时间。随着互联网技术的发展以及老年人使用的增加，基于互联网的前庭康复训练使老年患者自我管理得以实现，这些方式有助于改善患者的平衡功能。

常用于老年人前庭疾病和平衡障碍的前庭康复训练主要包括下述4种训练方法组合而成：(1)凝视稳定性训练：通常也被称作适应性训练和替代性训练。(2)习服性训练：通过反复暴露某种症状诱发性刺激而使行为反应逐渐减弱。(3)平衡与步态训练：利用视觉和/或本体觉功能替代缺失的前庭功能。(4)行走训练：虚拟现实技术(VR)常包括一般性锻炼，例如提高耐力的步行运动或有氧运动。训练核心是伴随躯体姿态变化及活动的头-眼运动和减少支撑面站立的同时，进行头部和躯体变化并尽量维持平衡，不断重复执行可以诱发眩晕的活动。具体训练根据患者眩晕的病因及前庭中枢代偿功能状态而制定。老年BPPV患者因周围前庭感受器及视觉、深感觉的退行性改变以及中枢神经系统整合功能的减退，症状残余发生率更高。手法复位后早期进行前庭康复训练有助于残余症状的改善。单侧前庭病患者应进行凝视稳定性练习，例如用于稳定前庭-眼反射系统的凝视稳定训练。双侧前庭病患者可以进行替代练习、习服性训练及静态和动态的平衡训练，以加强对前庭系统的替代输入。

太极拳已用于前庭功能障碍患者的治疗，并有所成效。老年人通过太极拳训练，可增加远端肢体的运用意识，从而增加对远端肢体的感知。太极拳对有跌倒风险的老年人可能是一种有效的干预手段。一些设备可用来辅助进行平衡和步态锻炼，如游戏技术、视动鼓和虚拟现实系统。

4.认知行为疗法：认知行为疗法(CBT)是一种相对简短的心理治疗方法，旨在通过行为改变和认知重构来识别和改变适应不良的行为和认知。研究表明可以联合前庭康复治疗和认知行为疗法治疗老年人头晕。

5.防跌倒管理：随年龄增长及跌倒后损伤可能造成的严重后果，防跌倒成为提高老年人生活质量的重要因素。(1)基础设施管理：由于一半以上的老年人是在家中跌倒的，最常见于卧室。因此，平衡障碍的患者，家庭装修方面要有诸多注意，防滑地板，马桶扶手，室内照明充足，不乱堆放杂物，地面无电线，家具不宜太低、太软、棱角分明，常用物品触手可及。(2)充足蛋白质摄入：1.2-1.5g·kg-1·d-1。(3)肌肉力量和协调性训练：如上所述，舞蹈、太极拳等。(4)前庭康复训练：需要注意，前庭康复训练时，无论门诊还是家庭训练，都要考虑跌倒的因素，训练中尽量减少这些风险因素。通常老年人进行家庭训练的主动性较年轻人差，有时需要在门诊训练。在门诊训练时尽可能有家庭其他成员参与，“监督者”能提高练习的安全性及动力，由于间断性训练可能促使已经代偿好的平衡状态重新失代偿，因此，长期坚持训练很重要。

共识二十二：老年慢性头晕/平衡障碍患者，尤其对于获得性前庭功能减退引起者，前庭康复训练有帮助作用，太极拳对有跌倒风险的老年人可能是一种有效的干预手段。治疗策略应个体化，必须以整合视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的功能为目的。应重视老年慢性头晕/平衡障碍患者的心理干预，可结合前庭康复训练，同时注意加强防跌倒管理。

总 结

与中青年人相比，老年人头晕/眩晕的发病率、患病率更高，伴随症状更多。由于事件相关的叠加病因多，使得病因诊断更加复杂。在进行评估时，由于部分老年患者头晕/眩晕的病因可能是恶性的，未来可能继发更高的致残或致死风险，因此，临床医生进行疾病诊断时不仅要着重于症状的表象识别，还应着眼于寻找可干预的促发危险因素，只有全面综合评估患者的病因和危险因素，才能识别和管理潜在风险，提供及时精准治疗。多维度评估包括前庭周围和中枢系统、神经肌肉、心血管和呼吸系统、精神心理和认知等。通过多因素、多维度干预的综合措施以改善老年患者头晕/眩晕的症状，同时治疗病因。治疗措施包括药物治疗、康复锻炼(前庭康复训练、太极拳等)、心理干预如认知行为疗法等。总之，医务工作者需要高度重视和认真对待老年人头晕/眩晕，综合分析、及时诊治。

中国卒中学会卒中与眩晕分会

中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会

鞠奕，庄建华，韩军良，马鑫，张甦林，赵性泉，刘博

来源：中华老年医学杂志，2021年第40卷第10期

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