指南针┃ACOG 712：羊膜腔内感染的产时管理|妊娠|新生儿|羊水|胎儿|胎盘|败血症

摘要

羊膜腔内感染也称为绒毛膜羊膜炎，是指羊水、胎盘、胎儿、胎膜或蜕膜等部位中任意一个或多个部位共同发生的感染。羊膜腔内感染是早产和足月产产妇常见的疾病。然而，妇产科医生或其他产科医护人员识别和处理的羊膜腔内感染病例大多数出现在足月妊娠患者的产程中。羊膜腔内感染可导致新生儿并发症，包括急性新生儿肺炎、脑膜炎、败血症和死亡。羊膜腔内感染可以导致严重的母体并发症，包括需要更多干预的产程异常、子宫收缩乏力导致的产后出血、子宫内膜炎、腹膜炎、败血症、成人呼吸窘迫综合征，罕见的情况下可致死。羊膜腔内感染的识别和实施规范治疗是有效降低产妇和新生儿并发症率和死亡率必不可少的步骤。及时对产妇进行处理，并与新生儿医疗人员沟通，将有助于对新生儿的恰当评估和及时使用经验性抗生素治疗。单纯的羊膜腔内感染从来不是剖宫产终止妊娠的指征，如果有，也是极少数。

问：美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists ,ACOG)有哪些建议？

答：美国妇产科医师学会(ACOG)提出以下建议：

羊膜腔内感染，也称绒毛膜羊膜炎，是由羊水、胎盘、胎儿、胎膜或蜕膜等部位中任意一个或多个部位共同发生的炎症感染。
羊膜腔内感染可导致新生儿近期并发症，包括新生儿肺炎、脑膜炎、败血症和死亡，以及远期婴儿并发症，如支气管肺发育不良和脑瘫。
就本委员会意见而言， “疑似羊膜腔内感染”的诊断标准是：母体体温≥39.0℃或母体体温为38.0 ~ 38.9℃，且额外存在一个临床危险因素。
本委员会意见对于“孤立性母体发热”的诊断标准是：母体体温>38℃、<39℃，无论是否持续，只要没有附加临床危险因素，则可作诊断。
无论是确诊还是疑似的羊膜腔内感染，均需使用抗生素治疗。对于孤立性母体发热，除非能明确诊断并记录发热是由其他因素引起的，否则也建议产时应用抗生素。
单纯羊膜腔内感染从来不是剖宫产终止妊娠的指征，如果有，也是极少数。
无论医院现行规定如何，当妇产科医生或产科医护人员诊断了羊膜腔内感染，或当产时出现新生儿早期败血症的其他危险因素(例如产时发热、破膜时间长或早产)时，与新生儿医疗团队的沟通对于优化新生儿评估和管理至关重要。

背景

问：什么是羊膜腔内感染？

答：羊膜腔内感染，也称绒毛膜羊膜炎，是由羊水、胎盘、胎儿、胎膜或蜕膜等部位中任意一个或多个部位共同发生的炎症感染。

问：发布本指南的目的是什么？

答：最近，一些作者建议将上述这种情况改称为“羊膜腔内感染和炎症”，即三“I”（intrauterine infection or inflamation, or both），以更准确地反映整个疾病过程[1]。这仍然是一个不断发展的领域，本文目的是侧重于疑似或确诊感染的管理，所以我们暂且继续使用羊膜腔内感染一词来描述这种情况。

问：羊膜腔内感染的感染源和主要感染途径？

答：羊膜腔内感染通常是多种微生物源性感染，通常涉及需氧和厌氧菌血症，通常起源于阴道菌群[2]。感染主要是细菌从下生殖道上行侵入本来无菌的羊膜腔。其他比较少见的羊膜腔内感染的因素包括，侵入性手术(如羊膜穿刺术或绒毛膜绒毛取样)或者继发于母体系统感染后的血行传播(例如，李斯特菌)。

问：羊膜腔内感染多在何时发现和处理？

答：大多数羊膜腔内感染是妇产科医生或其他产科医务人员在足月分娩的产程中发现和处理的。

问：对于羊膜腔内感染，产时应用抗生素有效吗？

答：据估计，临床上大约2~5%的足月分娩伴有明显的羊膜腔内感染[3,4]。最近的数据表明，在妊娠40周后，羊膜腔内感染和新生儿感染的相对风险可能增加[3-5]。羊膜腔内感染可导致新生儿的急性并发症，包括新生儿肺炎、脑膜炎、败血症和死亡[3]。分娩时使用抗生素治疗，无论是针对产妇B族链球菌定植或针对分娩过程中的羊膜腔内感染，可使B族链球菌菌相关新生儿败血症减少近10倍[6-8]。新生儿非B族链球菌感染也有所减少[9-11]。对于产时给予产妇抗生素所产生的的保护作用，已在最近针对新生儿个体罹患败血症的多变量风险模型中得到证实[5,12]。

问：羊膜腔内感染对婴儿有哪些不良影响？

答：对于婴儿来说，羊膜腔内感染可与长期并发症有关，如支气管肺发育不良和脑瘫[13,14]。炎症本身的影响可能是其潜在的原因。最近一项对15项研究的荟萃分析发现，无论是组织学诊断还是临床诊断的绒毛膜羊膜炎(比值比, 2.4；95% CI, 1.52-3.84)的早产儿发生脑瘫的相对风险显著较高(优势比)(比值比,1.8；95% CI, 1.17-2.89)[13]。尽管如此，重要的是要确认脑瘫的总体绝对风险仍然很低(2/1000活产婴儿)[15]。

问：羊膜腔内感染可导致母体哪些并发症？

答：羊膜腔内感染导致的母体并发症也相当明显，包括需要干预的产程异常、子宫收缩乏力导致的产后出血、子宫内膜炎、腹膜炎、败血症、成人呼吸窘迫综合征，罕见的情况下可致死[16,17]。

问：足月羊膜腔内感染的高危因素有哪些？

答：足月时发生羊膜腔内感染的产科危险因素，包括低产次、多次内诊、使用宫内子宫和胎儿监护仪、羊水粪染和存在某些生殖道病原体(如B族链球菌感染和性传播感染)[3,18-20]。应认识到，这些危险因素中有许多也与产程长和破膜久有关，但却可能与羊膜腔内感染无关。例如，最近一项对2,000多名产妇的回顾性调查进行具体分析时发现，比起没有产时发热的妇女，分娩期间出现产时发热的妇女接受宫颈内诊的次数更多[21]。然而，校正了顺产、宫颈Bishop评分和因胎膜破裂入院后，这种关系并不显著。

问：新生儿败血症风险模型对产妇的产时管理有影响吗？

答：在诊断新生儿败血症时，尤其是早产儿败血症，母体羊膜腔内感染这一指标的敏感性高，但缺乏其特异性。基于客观数据，包括胎龄、胎膜破裂时间、产妇产时最高体温、B族链球菌定植、产时抗生素给药的类型和时间，建立了预测足月和晚期早产婴儿中新生儿败血症的多元风险模型[5,12,22]。这些新生儿败血症风险模型并不影响产妇产时管理，但产妇产时数据的应用强调了与儿科医护人员沟通以及适当的产妇医疗记录文件的重要性。

羊膜腔内感染的确定诊断

问：羊膜腔内感染的诊断依据有哪些？

答：羊水培养或革兰氏染色或两者以及生化分析均可客观地确定羊膜腔内感染的诊断，但对于大多数处于分娩中的足月产妇，诊断主要依据临床标准。

问：羊膜腔内感染可分为几类？

答：在最近由尤尼斯·肯尼迪·施莱弗国家儿童健康和人类发展研究所主办的一个联合研讨会会议记录的执行摘要中，由母胎医学会、美国儿科学会和美国妇产科医师学会组成的一个孕产妇和新生儿专家小组建议，将羊膜腔内感染分为三类：1)孤立性母体发热；2）疑似羊膜腔内感染；3）确诊羊膜腔内感染[1]。

新定义根据临床和实验室/病理结果来区分疑似和确诊的羊膜腔内感染，并为诊断产时发热提供标准化体温标准。

问：孤立性母体发热的定义？

答：根据专家研讨会的执行摘要，孤立性母体发热定义为：单次口腔温度≥39°C或口腔温度在38~38.9°C，30分钟后重新测量，仍维持在38~39°C。

问：疑似羊膜腔内感染的定义？

答：疑似羊膜腔内感染依靠临床症状，包括产时发热并且合并以下至少一项：产妇白细胞增多、宫颈脓性分泌物、胎儿心动过速。

问：确诊羊膜腔内感染的定义？

答：确诊羊膜腔内感染主要依靠羊水检查阳性结果(革兰染色、糖水平或培养结果符合感染)或者胎盘组织病理学显示胎盘炎症或感染。

问：临床区分疑似和确诊的羊膜腔内感染有意义吗？

答：在临床实践中，根据胎盘组织病理学研究，确诊的足月分娩产妇的羊膜腔内感染通常发生在分娩后。因此，在没有更好的和更少侵入性产时诊断工具可用之前，区分任何疑似和确诊的羊膜腔内感染只有在做研究时才有意义，在妇产科医生或其他产科医护人员管理分娩患者时并没有意义。羊膜腔内感染经组织病理学确诊后不会改变产妇产后的治疗。

问：孤立性发热应被纳入哪组？

答：尽管专家研讨会的执行摘要中分列出孤立性产妇发热组，即母体体温≥39°C且没有其他临床危险因素，但产科临床委员会认为，如果没有明显的其他原因，这些患者应被纳入疑似羊膜腔内感染组。

问：孕产妇体温明显升高最有可能是什么情况？

答：美国妇产科医师学会的建议优化了敏感性，认为孕产妇体温明显升高最有可能是由于感染，而短暂的低热可能是由于感染或可能是误测，或者与非感染性因素如脱水或硬膜外镇痛有关[23-25]。

疑似或确诊羊膜腔内感染的管理

问：疑似或确诊羊膜腔内感染产时的管理应注意什么？

答：一项随机临床试验表明，产时用抗生素治疗羊膜腔内感染可降低新生儿菌血症、肺炎和败血症的发生率[26]。新生儿败血症风险的多变量模型显示，产时抗生素对于培养确认的新生儿感染风险有积极作用[5,12]。产时使用抗生素也可以降低产妇的发热并发症并缩短住院时间。在缺乏明确记录的主要风险情况下，当羊膜腔内感染时建议给予产时抗生素。在某些情况下，这种方式可能会提高对羊膜腔内感染的认识和诊断，会影响新生儿的后续管理。无论是否决定实施产时抗生素治疗，都应将产妇产时发热的情况与新生儿医护人员沟通。更新的儿科建议不再依赖于疑似羊膜腔内感染的临床诊断，而是更多地考虑各种危险因素和新生儿临床状况来决定新生儿的处理。

产后建议

问：疑似或确诊羊膜腔内感染患者，产后是否还要继续应用抗生素？

答：用于疑似或确诊羊膜腔内感染的产时抗生素不应在产后继续使用；相反，抗生素治疗是否延长应基于产后子宫内膜炎的危险因素 [31–34]。数据显示，经阴道分娩者患子宫内膜炎的可能性较小，产后不需要使用抗生素[32]。对于剖宫产分娩者，术后应至少追加一次抗生素。然而，无论阴道分娩还是剖宫产分娩，如果产后存在其他母体高危因素，如菌血症或产后持续发热，应根据具体情况决定抗生素的继续治疗和持续时间。表1列出了治疗疑似羊膜腔内感染的常用抗生素。

表1. 治疗疑似羊膜腔内感染的常用抗生素

主要方案

推荐抗生素

剂量

§ 氨苄青霉素

每6小时静脉注射2g

§ 庆大霉素

2mg/kg静脉注射，然后每8小时1.5mg/kg

每24小时静脉滴注 5mg/kg

推荐抗生素(轻微的青霉素过敏)

剂量

§ 头孢唑林

每8小时静脉注射2g

§ 庆大霉素

2mg/kg静脉注射，然后每8小时1.5mg/kg

每24小时静脉滴注 5mg/kg

推荐抗生素(严重青霉素过敏)

剂量

§ 克林霉素

每8小时静脉注射900mg

§ 万古霉素

每12小时静脉注射1g

§ 庆大霉素

2mg/kg静脉注射，然后每8小时1.5mg/kg

每24小时静脉滴注 5mg/kg

剖宫产术后：追加一次剂量的治疗方案是指，增加克林霉素900mg IV或甲硝唑500mg IV至少一次。

阴道分娩后：不需要额外剂量；但如果给予克林霉素则不适用。

替代方案

§ 氨苄青霉素

§ 哌拉西林

§ 头孢替坦

§ 头孢西丁

§ 厄他培南

每6小时3克 IV

每6小时3.375g IV或每8小时4.5g IV

每12小时2g IV

每8小时2g IV

每24小时1g IV

剖宫产术后：追加一次剂量。不需要额外增加克林霉素。

阴道分娩后：不需要额外剂量，但如果给予，克林霉素不适用。

如果患者定植了对克林霉素或红霉素都有耐药性的B族链球菌，或患者定植了B族链球菌且抗生素敏感性未知，则应使用万古霉素(除非有克林霉素诱导耐药试验且呈阴性)。

羊膜腔内感染对新生儿的影响

问：对羊膜腔内感染产妇分娩的新生儿应如何处理？

答：疾病预防控制中心和美国儿科学会提供了评估新生儿感染风险的指南[7,35 - 37]。这些指南建议对疑似或确诊羊膜腔内感染产妇分娩的所有新生儿进行实验室检查和经验性抗生素治疗。目前正在重新评估这些建议[1,38]。最近关于新生儿肠道菌群的发生和早期抗生素暴露作用的数据表明，抗生素治疗可能不是完全无害的[39-46]。多变量风险评估和增加可靠的临床观察，可安全降低看上去健康的足月新生儿使用经验性抗生素治疗的数量[5, 12, 22]。在所有病例中，孤立性孕产妇发热和疑似或确诊的羊膜腔内感染应在新生儿出生时告知新生儿医护人员。无论当地专家建议和区域差异如何，这类婴儿始终需要加强临床监测以便发现感染的迹象。

总结

羊膜腔内感染是早产和足月产产妇常见的疾病。确认产时羊膜腔内感染以及实施规范治疗是有效降低产妇和新生儿并发症率和死亡率的重要步骤。适时的产妇管理并与新生儿医护人员沟通，将有助于恰当评估和在需要时进行经验性抗生素治疗。单纯的羊膜腔内感染不应作为剖宫产终止妊娠的指征。

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