2个标准+3个主症，掌握Still病的诊断|关节炎|关节痛|性疾病|治疗|症状

*仅供医学专业人士阅读参考

病因不明确，如何诊断？

2021美国风湿病学会年会（ACR 2021）作为汇聚风湿免疫最新研究、最具影响力的学术盛宴，备受国内外关注。Still病是一组自身炎症性疾病，以高热、关节痛、皮疹为主要表现。但其病因不明确，诊断仍较困难。来自康奈尔大学医学院的Bella Mehta教授就“Still病的诊断”进行了讨论，就Still病的临床表现、诊断标准以及疾病负担进行了讲述，为我们拨开了Still病的层层迷雾。

Still病——自身炎症？自身免疫？傻傻分不清

Still病是一组罕见的自身炎症性疾病，以年龄分界，Still病包括全身型幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA）和成人Still病（adult-onset Still’s disease，AOSD）。其病因及发病机制尚不明确，可能与遗传、免疫、感染有关。

图 1 自身炎症性疾病VS自身免疫性疾病

首先需要明确自身免疫性疾病和自身炎症性疾病的区别。自身炎症性疾病主要涉及巨噬细胞、单核细胞等固有免疫系统，而自身免疫性疾病涉及T细胞、B细胞等获得性免疫系统。

Still病与自身炎症性疾病有较多相似之处，如没有病原微生物、自身抗体、抗原特异性T细胞等，它与家族性地中海热等自身炎症性疾病有相似的临床特点，同时在发热特点、单一的基因突变以及恶化持续时间方面，Still病与传统的自身炎症性疾病也有差异。因此，我们认为Still病介于自身免疫性疾病和自身炎症性疾病之间。

随着时间的推移，我们逐渐认识到sJIA和AOSD可能有相同的发病机制，AOSD被认为是sJIA在成年后的延续，但同时它们存在一些不同之处。

图2 sJIA和AOSD的区别

sJIA的男女比为1:1，而AOSD的男女比为3:7，成年女性易感性更高。成人更容易有咽痛症状，sJIA的发病率也远高于成人，但成人的死亡率更高。

Still病临床表现——三主症，多副症

发热、皮疹、关节痛/关节炎是成人Still病最主要的临床症状和体征。发热是本病最突出的症状，几乎见于所有患者，往往贯穿整个疾病过程。热型以持续性弛张热多见，体温最高可达39℃~40℃，一日内可有1~2次高峰，无需处理可自行恢复正常。也可呈现稽留热或不规则热型。

皮疹是本病另一常见临床表现，约85%的患者可出现橘红色斑疹或斑丘疹，也可为荨麻疹、结节性红斑、紫癜，主要分布在四肢近端、颈部及躯干。皮疹多于高热时出现，热退消失，呈一过性，消退后不留痕迹。

图3 Still病的皮疹

关节痛/关节炎是本病另一主要症状，常与发热伴行，高热时加重，热退后减轻，任何关节均可受累，常见累及关节为膝和腕关节，踝、肩、肘、近端指间关节、掌指关节、远端指间关节亦可受累。反复受累的关节可逐渐出现侵袭性关节炎，导致受累关节强直、活动受限。

图 4 Still病X线表现（左：sJIA；右：AOSD）

疾病早期，70%的患者可出现咽痛，发热时加重、热退缓解。可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，但咽拭子培养阴性，抗生素治疗无效。淋巴结肿大、肝脾大、腹痛、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎也可见于本病。神经系统病变、肾脏损害少见，少数严重患者可出现急性肝衰竭、呼吸功能衰竭、充血性心力衰竭、弥散性血管内凝血及噬血细胞综合征等。

Still病有三种疾病模式，分别为单循环型（30%）、多循环型（30%）、慢性关节炎型（40%）：

（1）单循环型是指一次超过2个月的典型发作后经治疗可达到长期缓解，预后良好；

（2）多循环型是指疾病反复复发，但复发症状较首发症状轻微，逐渐达到完全缓解；

（3）慢性关节炎型是疾病活动及关节症状持续存在，严重时可出现关节破坏。了解疾病模式对于早期诊断以及治疗都至关重要。

图5 Still病的三种疾病模式

临床表现难分辨，辅助检查来帮忙

影像学：X线表现为均匀的软骨缺失，类似于类风湿关节炎（RA）的侵蚀灶，关节间隙变窄，关节僵硬，尤其是腕骨，无骨膜炎可区别于银屑病性关节炎。

图 6 3种影像学检查利弊

实验室检查：本病诊断缺乏特异性抗体，90%患者的实验室检查中可见以中性粒细胞增高为主的外周血白细胞总数增高，半数患者血小板计数增高，可合并正细胞正色素性贫血。急性炎症时C-反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）明显增高，血清铁蛋白有助于本病诊断，在疾病活动期显著增高，可作为疾病活动和检测治疗效果的指标。

目前临床用于诊断AOSD采用的生物标记包括ESR、CRP和血清铁蛋白，并且很多新兴AOSD生物标记正在研究中，比如糖化铁蛋白、白介素（IL-1、IL-6、IL-18、IL-37）、血红素氧合酶-1（HO-1）、钙网蛋白、中性粒细胞-淋巴细胞比、转录组学等。虽然这些生物标记尚未应用于临床，但在不久的将来AOSD一定会有敏感性、特异性更高的生物标记物问世。

多种方法齐上阵，诊断标准定乾坤

由于该病缺乏特异性的诊断和评价标准，多数采取鉴别诊断的手段，疾病的表现也有很强的异质性，不同个体的临床表现各不相同，这就造成了诊断的延迟。研究显示平均诊断延迟时间为3-4个月，但某些患者甚至可达20年。目前的诊断标准有Cush标准，Yamaguchi标准以及Feutrel标准。

图 7 Cush标准

Yamaguchi标准：

主要标准：发热≥39℃并持续1周以上；关节炎/关节痛持续2周以上；典型皮疹；白细胞≥10×109/L且80%以上为多形核白细胞。

次要标准：咽痛；淋巴结和（或）脾大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性。

排除标准：排除肿瘤性疾病，感染性疾病和其他风湿性疾病。

符合5条或5条以上（其中主要标准必备至少2条）可考虑诊断成人Still病。

Fautrel标准：

主要标准：发热≥39℃；关节痛；一过性皮肤红斑；咽炎；多形核白细胞≥80%；糖基化铁蛋白≤20%。

次要标准：皮肤斑丘疹；血白细胞≥10×10°/L。

满足≥4项主要标准或3项主要标准+2项次要标准时考虑本病的诊断。

鉴别诊断：

需要鉴别的疾病包括病毒感染、反应性关节炎、其他系统性风湿病（如皮肌炎）、嗜血细胞综合征、血液系统恶性肿瘤等。

来势汹汹并发症，个体医疗显优势

Still病患者有较高的身心负担，研究显示，活动期AOSD患者焦虑及抑郁评分明显高于非活动期患者，2009-2013年间，美国有5820个AOSD患者住院，住院平均时间为7-13天，花费为30000-66000美元，给患者带来较大的经济负担。

AOSD可能会出现严重的、威胁生命的并发症。一项包含美国5000余名AOSD患者的研究显示，1.7%的患者出现巨噬细胞活化综合征，1.1%出现弥漫性血管内凝血，0.4%出现血栓性血小板减少性紫癜，甚至2.6%的患者最终死亡。此外，其他研究显示AOSD可合并严重感染、急性呼吸窘迫综合征等。

图8 MAS与死亡率升高有关

其中，最严重并且威胁生命的并发症之一为巨噬细胞活化综合征（MAS），当AOSD的患者疾病突然出现进展或转折改变时，需要警惕MAS的发生，其临床表现包括，发热模式的改变、肝脾肿大、淋巴结增大，出现心脑肾相关症状，出现出血、血栓，实验室检查出现异常，比如红细胞减少、铁蛋白升高、甘油三酯升高等。

由于疾病的异质性，每个患者的症状可能相差较多，因此治疗管理策略也要因人而异。对于轻度AOSD患者治疗和管理较为容易，但对于中到重度患者，需要进行定期、按时监测，了解疾病活动度及治疗效果。多学科团队在AOSD患者的治疗中发挥重要作用，由风湿免疫科医生、皮肤科医生、血液科医生等组成的多学科团队有助于AOSD的诊断以及并发症的早期识别和治疗。

总结

Still病是一种异质性很高的自身炎症性疾病，Still病患者常有较重的经济和身心负担，因此疾病的诊断对于缩短病程、减少疾病负担至关重要，多学科团队可在AOSD患者的治疗中发挥重要作用。

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：周之慈

本文审核：陈新鹏

责任编辑：风禾

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