浅谈《诸病源候论》之腹诊|病机|结聚|脏腑|腹诊|诸病源候论

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腹诊是中医四诊体系中的子系统，主要是通过询问患者胸腹部的感觉，按压胸腹并结合望、闻诊，来判断体内脏腑经络、气血阴阳的病理变化，从而指导临床治疗。中医腹诊起源于《黄帝内经》，《难经》、(伤寒论》、《金匾要略》均有涉及。《诸病源候论》作为我国现存第一部专论病因病机和症状体征的诊断学著作，腹诊的内容大量散见于各个病候。笔者试对《诸病源候论》之腹诊内容作初步的论述。

一、腹诊内容

1. 望诊

腹部望诊包括望腹之大小、形状、色泽及有无异常突起等。如《诸病源候论·水肿病诸候》曰:“水癥……在两胁间膨膨胀满,遍身肿”,“水瘕……致令水气结聚而成形段,在于心腹之间……遍身虚肿是也”,水蛊“令腹渐大,……皮肤粗黑,如似肿状”。积聚所处的位置有肝、心、脾、肺、肾之别,则出现相应的“在左胁下,如覆杯,有头足”“起脐上,大如臂,上至心下”、“在胃脘,覆大如盘”、“在右胁下,覆大如杯”等。

2、闻诊

腹部闻诊主要是听诊肠鸣音及异常声音。如《诸病源候论·五鬲气候》有“咳逆,雷鸣”、水瘕“抑按作水声”、水蛊“动摇有声”、癖饮“按之则作水声”、久癖“按之乃水鸣”、饮癖“时有水声”等。

3、问诊

腹部问诊主要是询问病位、性质及症状感觉等。《诸病源候论·诸疝候》云:“疝者痛也。或少腹痛,不得大小便；或手足厥冷,绕脐痛,自汗出；或冷气逆上抢心腹,令心痛；或里急而腹痛”。久腹痛“发则肠鸣而腹绞痛”,心疝“其痛也,或如锥刀所刺,或阴阴而痛”。《诸病源候论·诸淋候》曰:“小便出少起数,小腹弦急,痛引于齐”。《诸病源候论·胃病候》胃气盛则“病腹(月真)胀气满”,胃气不足则“饥而不受水谷,飨泄呕逆”,脾胃之气不和“令腹内虚胀或泄,不能饮食”。《诸病源候论·腹病诸候》曰:“阳实者,病腹满,善喘咳”,“阴实者,病腹胀满,烦扰不得卧也”。

4、切诊

腹部切诊是切按腹部或改变患者体位,从而了解腹部痛与不痛,喜按或拒按,有无肿块及肿块的形状与活动度等。如《诸病源候论·蛇瘕候》曰:“其病在腹,摸揣亦有蛇状”；《诸病源候论·鱼瘕候》曰:“揣之有形,状如鱼是也”,“盘牢不移动者,是癥也”,水癖两胁“转动便痛”,肠痈“抑之即痛”,甚者“转侧闻水声”。

二、腹诊的作用

1、辨病因,析病机

《诸病源候论·腹痛候》曰:“腹痛者,由腑脏虚,寒冷之气客于肠胃募原之间,结聚不散,正气与邪气交争,相击故痛”。《诸否候》曰:“诸否者,荣卫不和,阴阳隔绝,腑脏否塞而不宣通”。《诸病源候论·水肿病诸候》论述了“大腹水肿”是由于“水气不散,流溢肠外,三焦闭塞,小便不通,水气结聚于内,乃腹大而肿”；“积者阴气,五脏所生,其痛离其部,故上下有所穷已。聚者阳气,六腑所成,故无根本,上下无所留止,其痛无有常处。诸脏受邪,初未能为积聚,留滞不去,乃成积聚”；“癥者,由寒温失节,致腑脏之气虚弱,而食饮不消,聚结在内……”。

2、辨预后

《诸病源候论·久心腹痛候》说:“心腹久痛,冷气结聚,连年积岁,日月过深,变为寒疝”。《诸病源候论·妇人杂病诸候二·积聚候》亦说:“妇人病积,经久则令无子,亦令月水不通”。《诸病源候论·癥瘕病诸候·癥候》中说癥者:“若积引岁月,人即柴瘦,腹转大,遂致死。诊其脉弦而伏,其癥不转动者必死”。

三、《诸病源候论》在腹诊发展中的作用和地位

1、无腹诊之名，而有腹诊之实

腹诊起源于《内经》,“腹诊”一词则晚至清代俞根初的《通俗伤寒论》才明确提出。《诸病源候论》虽然没有明确提出“腹诊”,但腹诊的内容散见于各个病候中。《诸病源候论》将腹症的部位分为心下、心腹、胃脘、胸胁、胁下、绕脐、大腹、小腹等,对腹痛、腹胀、腹水、腹块等进行了辨别,并描述了腹痛的性质、程度及放射方向；将腹诊的手法分为抑按、起按、揣摸、推移、切按、动摇、转侧、持之等；对积、聚、癥、瘕等腹块的描述已注意到了肿物大小、硬度、形状、压痛、活动度,以及对妇女月经、生育的影响等。《诸病源候论》虽无腹诊之名,却有腹诊之实,明确了腹症为脏腑、经络异常病变的外在表现,并通过腹症推断脏腑、经络的病因病理。

2、对中医腹诊发展起积极作用

腹诊源于中医学,但未能象舌诊、脉诊那样得到精深的发展。相反,腹诊在传入日本后得到广泛的应用,汉方医对腹诊的运用甚至达到了以腹定方,有是腹用是方的程度。《诸病源候论》记载了大量腹诊的内容,通过患者腹部自觉症状与医者检查体征结合、腹症与四诊结合,明确病变的部位,确定瘀、血、气、水之病变及寒热虚实之属性,推断病因病机及预后转归。由于社会文化背景的原因,腹诊虽然未能成为主流的中医诊断手段,但《诸病源候论》中有关腹诊的记载,对保存中医学精粹、延续腹诊理论发展、丰富中医辨证内涵,起着积极的作用,有必要对其加以整理、研究,以期完善腹诊理论体系。

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