为加强城镇职工、城乡居民医疗保险、生育保险、医疗救助等相关费用的审核管理工作，根据《雅安市城镇职工基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》《雅安市城乡居民基本医疗保险医疗费用申报审核结算流程》和雅安市医疗保险其他相关规定制定本制度。

一 、县内医疗机构医保结算审核管理（含市外参保人员联网结算）

（一）岗位设置

对县内医疗机构医保结算审核管理分别设立初审、审核、复核、审批岗位并根据其工作职责，负责相应审核管理工作。

（二）审核的工作职责和主要工作内容

初审人员工作职责：

１.每月25日前收齐所有定点医疗机构住院、普通门诊、特殊疾病门诊费用申报材料并验证以下资料:

（1）《申报表》；

（2）参保人员逐次门诊医疗收费发票；

（3）根据实际需要和《服务协议》要求定点医院提供其他材料。

2.对定点医疗机构上传的普通门诊、特殊疾病门诊医疗费明细进行网上筛查, 验证缴费及待遇期限, 过滤出费用异常名单。每个月对上月定点医疗机构申报的费用进行审核，其审核的工作职责和主要工作内容是：

（1）检查《申报表》是否按规定的程序填报，经办人、分管领导是否签字，表内逻辑关系是否正确；

（2）申报表中的各项合计数据是否与医保信息系统一致；

（3）发票上是否有患者本人或注明关系的代办人签字;

（4）发票张数、发票上总金额及统筹支付金额是否与申报表及网络一致；

（5）对照《特殊疾病门诊医疗费拨付申报表》的各项明细费用和发票按人员逐个与网络核对，重点检查报销人员待遇支付是否在享受期内, 起付线、认定基数及报销金额计算是否正确，一致的在网络上进行确认；

（6）每月25日前，对上月定点医疗机构申报的特殊疾病门诊申报初审办结，按结算人数的5%进行费用真实性、合理性检查，主要通过网络抽查患者费用时间段明细清单或提取住院病案，按照医保有关政策的规定，检查该费用是否严格执行因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的规定。重点检查：一次开药剂量是否超过一个月，有无串换药品、过度用药、过度检查等情况。对抽查的费用进行审核评价。对有疑问的医疗费用可运用其他方法和手段进行检查；

（7）按月建立纸介质业务台账表（审核扣减情况表）和信息系统的业务台账表；

（8）工作时间要求：收到申报资料后30个工作日完成审核；

审核、复核、审批人员工作职责：

1.初审：对申报资料进行初审，通过网络或住院病案等按比例进行抽查。

2.审核：对初审人员推送业务进行审核并进行系统确认。

3.复核：审核人员推送业务进行复核并进行系统确认。

4.审批：医疗保险经办机构负责人对复核人员推送业务进行审批并进行系统确认。

二、定点零售药店刷卡费用审核管理

（一） 初审人员工作职责

1.医疗保险经办机构初审人员于每月5日前（节假日顺延）收齐所有定点零售药店上月刷卡费用申报材料并验证以下资料:

（1）《城镇职工个人账户刷卡费用申报拨付汇总表》；

（2）门诊刷卡结算有效发票。

2.按月建立纸介质业务台账表和信息系统的业务台账表。

（二） 审核的工作职责和主要工作内容是：

（1）检查《城镇职工个人账户刷卡费用申报拨付汇总表》是否按规定的程序填报，经办人、分管领导是否签字；

（2）核对刷卡人次及刷卡费用与网络是否一致；

（3）重点对照《服务协议》及医保有关政策规定进行检查, 对一次性刷卡金额较大的费用进行真实、合理、合规性检查；

（4）对有疑问的刷卡费用可运用其他方法和手段进行检查；

（5）每个月25日前, 完成上月定点零售药店刷卡费用初审工作。

（三）复核及审批人员工作职责

1.复核人员对初审的内容进行复核，确认后在《刷卡前端费用结算拨付通知单》上签字。

2.医疗保险经办机构负责人审批签字。

三、异地医疗费用零星报销审核管理

参保人员在市外定点医疗机构的住院医疗费用申报及审核流程：

（一）参保人员申报

1.提交申报材料：出院证（须加盖定点医疗机构鲜章），住院费用汇总清单（须加盖定点医疗机构鲜章），财政或税务部门制作或监制的住院收费专用票据（原件），参保人员社会保障卡原件及复印件或监护人身份证、银行卡原件、复印件及关系证明，代办人身份证原件、复印件，医疗机构定点证明和等级证明，外伤、新生儿住院或门诊抢救死亡等特殊情况按实施细则规定提供相应资料，由本人或代办人填写《雅安市城镇职工基本医疗保险异地住院医疗费申报表》、《雅安市城乡居民基本医疗保险异地住院医疗费申报表》。

2.提交资料时间：出院后90日内。

（二）医保经办机构审核

1.登记、明细录入

（1）检查申报材料的完整性、正确性；

（2）对申报医疗费人员进行参保信息、享受待遇核对，按照三大目录、医保政策、卫生及物价等有关部门政策规定审核；

（3）按异地核查办法对医疗费用真实性进行核查；

（4）初审完毕进行系统录入，将资料移交给明细审核人员。

2.明细审核：对明细录入情况进行审核并进行系统确认。

3.结算：对明细审核人员推送业务进行结算确认。

4.结算审核：医疗保险经办机构负责人对结算人员推送业务进行审核确认。

5.工作时间要求：收到申报资料后30个工作日完成审核。

参保人员在市外定点医疗机构的特殊疾病门诊、特殊药品医疗费用申报及审核流程：

（一）参保人员申报

1.提交申报材料：财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据（原件），患者或家属签字认可的特殊疾病门诊、特殊药品医疗费用清单、药品处方、检查报告，患者社会保障卡原件、复印件或监护人身份证、银行卡原件、复印件及关系证明，代办人身份证原件、复印件，由本人或代办人填写《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用申报表》、《雅安市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用申报表》。

2.提交资料时间：原则上应于每年12月10日前对当年医疗费用进行一次申报。

（二）医保经办机构审核

1.登记、明细录入：

（1）检查申报材料的完整性、正确性；

（2）对申报医疗费人员进行参保信息、享受待遇核对，按照特殊疾病门诊政策规定审核；

（3）初审完毕进行系统录入，将资料交明细审核人员。

2.明细审核：对明细录入情况进行审核并进行系统确认。

3.结算：对明细审核情况进行结算并进行系统确认。

4.结算审核：医疗保险经办机构负责人对结算人员推送业务进行审核确认。

5.工作时间要求：收到申报资料后30个工作日完成审核。

（来源：荥经县人民政府网站） 【投稿、区域合作请私信或发3613378752#qq.com24小时内回复。】