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四个方向入手，用药有条不紊

多囊卵巢综合征 （PCOS） 是妇科常见的内分泌及代谢性疾病，以稀发或无排卵，雄激素过高为临床或生化表现，伴卵巢多囊形态、胰岛素抵抗、肥胖、多毛、痤疮等为特征。

无论是否有生育需求，PCOS的一线治疗方式为生活方式干预，其次可通过药物治疗、手术治疗等方式来达到治疗目的。

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针对高雄激素与月经紊乱的药物治疗

复方口服避孕药（COC）是PCOS高雄激素的一线药物[1]。COC主要由雌激素和高效孕激素组成，通过抑制促卵泡激素 （FSH） 和促黄体生成素来抑制卵泡的发育，降低雄激素的产生，COC可提高性激素结合球蛋白 （SHBG） 的水平，从而降低游离睾酮水平以及减少雄激素的外周作用。

COC禁忌或耐受性差的PCOS患者，还可考虑使用抗雄激素药物，但这些药物一般有胚胎毒性，备孕的PCOS患者禁用。

另外，高雄激素表现不明显，主要表现为月经紊乱的PCOS患者，可以周期用孕激素如地屈孕酮或黄体酮来治疗。

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针对胰岛素抵抗的药物治疗

临床上60%～80%PCOS患者存在不同程度的胰岛素抵抗，胰岛素增敏剂二甲双胍能改善糖代谢并抑制卵泡膜细胞，同时其通过减少糖原的产生来改善高雄激素的症状。

研究表明二甲双胍能使30%～50%PCOS女性恢复排卵[2]，治疗前6个月与孕激素同周期治疗，直到恢复正常月经周期，但它在提高妊娠率方面不如枸橼酸氯米芬[3]。

二甲双胍在美国食品药品监督管理局的药品妊娠分级中属于B类，尽管研究认为早期使用二甲双胍不具有致畸形，但在使用时仍需谨慎。另外，本身超重和肥胖的患者需要通过饮食、运动或者药物来减轻体重，以减轻胰岛素抵抗。

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针对代谢异常的药物治疗

PCOS代谢异常主要表现为血糖升高、脂肪代谢异常、腹型肥胖、高血压、脂肪肝及胰岛素抵抗等，所以PCOS代谢异常的治疗不仅针对生殖健康，也针对全身性疾病。

1.二甲双胍治疗

合并有代谢性疾病的PCOS患者，首先要控制体重。同时采取生活方式干预和药物治疗，不仅可以改善患者代谢问题，对于生殖功能的改善也有益处。在PCOS的代谢管理中，二甲双胍是较为常用的药物。二甲双胍可以降低血糖，改善胰岛素抵抗，对于高雄激素的治疗也有作用，并且可以使患者达到促排卵的目的。

2.奥利司他治疗

临床上有50%～80%的PCOS患者合并超重或肥胖，除生活方式干预外，可考虑辅以药物治疗。尤其当生活方式干预不能有效控制体重，或体重降幅＜5%，或者有迫切生育需求的患者，建议联用或改用奥利司他[4]。2016年美国临床内分泌医师学会与美国内分泌学会推荐超重或肥胖PCOS患者应考虑单用或联合使用奥利司他，可有效减轻体重，改善患者的各项临床表现。

2018年《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》以及2019年由陈子江、乔杰和黄荷凤三位院士主编的《多囊卵巢综合征指南解读》，皆推荐基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗来减少脂肪吸收和促进体内脂肪分解，可获得其他临床表现的显著性改善[5]。阮祥燕团队也发现奥利司他与达英-35、二甲双胍联用可以更加有效地降低体重体脂，降低雄激素水平，改善糖脂代谢。

3.维生素D治疗

研究发现[6]，维生素D水平与性激素结合球蛋白 （SHBG） 相关，SHBG可作为诊断PCOS代谢或内分泌异常的参数。对于缺乏维生素D的患者，补充维生素D可以提高胰岛素敏感性和胰岛素产量。同时，补充维生素D可降低总睾酮和雄激素水平，有望成为治疗PCOS的辅助药物。

4.其他针对代谢异常的药物治疗[7]

治疗合并血脂异常的PCOS患者的药物包括螺内酯，它可以增加高密度脂蛋白，降低甘油三酯；氟他胺可以降低总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯；阿卡波糖可以减少多糖的消化和吸收；奥利司他可以减少饮食脂肪吸收等因素。

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针对不孕的促排卵药物治疗

根据我国2018年PCOS诊治指南标准，对有生育需求的患者，在其PCOS相关症状、代谢指标、体脂等得到控制后，可以进行促排卵治疗。

促进排卵是对于有生育需求的PCOS患者的一种有效治疗方法，如选择雌激素受体调节剂枸橼酸氯米芬、芳香化酶抑制剂来曲唑及促性腺激素。

研究表明 来曲唑在促进PCOS患者排卵方面具有独特的优势[8]。作为第三代芳香化酶抑制剂，来曲唑可以抑制卵泡、外周组织及大脑中的雄激素转化为雌激素，与下丘脑垂体轴的雌激素形成正反馈回路，引起内源性促性腺激素释放激素的释放，促进FSH的分泌，促进卵泡发育。

小结

总之，对于PCOS的治疗，不仅要解决眼前的代谢问题，改善生殖功能，满足患者的生育需求，对于其远期的并发症应尽早关注。建立长期的健康管理策略，对一些关系密切的指标进行跟踪随访，做到早监测、早发现、早治疗，做到疾病治疗和并发症预防相结合。

欢迎同行们发表对上述4个方向治疗的看法，如果您应用过上述方案或其他方案欢迎分享经验以供同行学习参考。

参考文献：

[1]YILDIZ B O.Approach to the patient:Contraception in womenwith polycystic ovary syndrome[J].J Clin Endocrinol Metab,2015,100(3):794-802.

[2]GLUECK C J,GOLDENBERG N,PRANIKOFF J,et al.Height,weight,and motor-social development during the first 18 monthsof life in 126 infants born to 109 mothers with polycystic ovary syndrome who conceived on and continued metformin throughpregnancy[J].Hum Reprod,2004,19(6):1323-1330.

[3]Barbieri R L.Metformin for the treatment of polycystic ovary syndrome[J].Obstet Gynecol,2003(101):785-793.

[4]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2018(1):1-7.

[5]陈子江,乔杰,,黄荷凤.多囊卵巢综合征指南解读[M].北京:人民卫生出版社,2019:1-242.

[6]SKOWRO SKA P,PASTUSZEK E,KUCZY SKI W,et al.The role of vitamin D in reproductive dysfunction in women-a systematic review[J].Ann Agric Environ Med,2016,23(4):671-676.

[7]CHARALAMPAKIS V,TAHRANI A A,HELMY A,et al.Polycystic ovary syndrome and endometrial hyperplasia:an overview of the role of bariatric surgery in female fertility[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016(207):220-226.

[8]LEGRO R S.Ovulation induction in polycystic ovary syndrome:Current options[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2016(37):152-159.

本文首发：医学界妇产科频道

本文作者：常怡勇

责任编辑：一川

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