很多人买完保险，总会担心，万一出险了不能理赔怎么办？

理赔涉及的问题都比较专业。

除了要会看保险合同，就医记录、报案、准备理赔资料、以及跟保险公司理赔人员的沟通等，也很重要。

很多人对此不太了解，导致理赔不太顺利。

陈先生就是这样，去年年初给母亲买了一份瑞华医保加医疗险，但出险后被保险公司拒赔。

后来找到了我们的理赔老师协助，保险公司最终赔付了近4万元。

为什么会被拒赔？如何通过申诉成功反转、最后得到理赔？

每个买了保险的你，建议都看看。

01

案例详情

案例概况

瑞华医保加个人医疗险

投保时间：2021年2月22日

出险时间：2021年9月18日

第一次报案：2021年9月19日

第一次理赔：2021年11月5日，拒赔

第二次报案：2021年11月8日

第二次理赔：2021年12月31日，理赔成功

理赔原由：左膝关节退行性病变，做手术

医疗费用：8万多，医保报销2万多，自费5万多

理赔金额：39849.41元

1、投保

2021年2月22日，陈先生通过奶爸保大鹏老师，

给52岁的母亲投保了一份瑞华医保加百万医疗险，第一年保费为1065元，6年保证续保。

（投保保单 ）

2、出险，第一次理赔被拒赔

陈先生的母亲在今年9月份时，因膝盖疼痛去医院看医生。

确诊为左膝关节退行性病变，医生要求做住院做手术。

2021年9月18日，陈先生母亲入院做手术治疗；

2021年9月27日，陈先生母亲情况好转，办理了出院手续。

（出院小结）

母亲出院后，陈先生第一时间报案并申请理赔，并且向保险公司提交了理赔资料。

2021年11月5日，保险公司给陈先生发来了消息，这次费用无法理赔。

原因是病历上写了疼痛一年有余，而这份保险才买了半年，存在带病投保的情况。

保险公司认为不符合理赔条件，决定终止合同退还保费。

3、奶爸保理赔老师协助理赔

保险公司拒赔后，陈先生找到了奶爸保的理赔老师柒柒，寻求帮助。

理赔老师柒柒了解事件原委后，重新梳理了第一次理赔的过程、整理检查报告等资料，

发现陈先生的母亲在投保前做过相关检查，检查报告并没有显示左膝关节有异常。

2020年的体检报告也没有提及膝盖有异常。

（检查报告 ）

也就是说， 陈先生母亲在投保前的过去2年里，没有检查结果异常，也没有其他疾病，

投保时也如实告知了相关事项。

理赔老师柒柒建议陈先生进行申诉，要求第二次审核，并且提醒陈先生和保险公司沟通时要注意言辞，坚持自己的意见。

2021年11月8日，陈先生提起了申诉，并按照理赔老师柒柒的建议，提交了相关检查报告。

在第二次重审中，发生了3个小插曲：

  • 保险公司要求面访

因为陈先生母亲这次的医疗费用金额比较大，并且是第二次审核，所以保险公司要求面访。

（聊天记录截图 ）

理赔老师柒柒提醒陈先生， 在面访时如实回答保险公司的问题就好，没有询问的问题，都不需要主动提及。

11月9日，面访结束，理赔老师柒柒帮忙看了面访内容，没有什么大问题。

  • 先拒赔处理，再走二次调查

11月10日，陈先生表示，母亲的案子时效快到， 保险公司想先拒赔处理，再走申诉二次调查。

理赔老师柒柒认为这是可行的，因为 保险公司确实有要求30个工作日内结案的规定 ，

所以建议陈先生可以这样处理，回复时可以录音，并让保险公司给出一个二次审核的时间，补充一份书面的理赔通知。

（聊天记录截图 ）

  • 去医院协助查询

在第二次审核中，陈先生提交了一份CT报告，保险公司需要去医院查询证明，

不过 医院要求患者本人或亲属去才能提供证明 。

因此保险公司要求陈先生本人或母亲去医院协助查询。

理赔老师柒柒表示，有些医院的要求比较严格，所以这种情况是正常的，只要配合就好。

否则保险公司认为存在隐瞒，影响后续的理赔。

4、第二次理赔成功

12月3日，陈先生向理赔老师柒柒反映，保险公司的第二次审核结果是无既往病史，照常赔付。

12月9日，陈先生母亲的案子已经结案，并且已经报销了医疗费用，一共报销了39849.41元。

（聊天记录截图 ）

陈先生的母亲做手术一共花费了8万多，医保报销2万多后，自费5万多。

再用医保加百万医疗险报销，减去1万元的免赔额后，最终报销了39849.41元。

也就是8万多的医疗费用，自己只花费了1万多，大大地减少了医疗费用的支出，减轻经济负担。

陈先生表示，多亏理赔老师柒柒的专业协助，第二次申诉才能成功，报销金额才能顺利到账，否则“就直接认栽了”。

对理赔老师柒柒的专业服务非常满意，并且下次打算在奶爸保给自己配置一份重疾险。

02

案例小结

陈先生母亲这次的理赔，过程不太顺利，但好在最终可以顺利报销，结果是好的。

第一次拒赔的主要原因在于，陈先生母亲在就诊时言辞不太注意，

导致病历上写着“一年前有疼痛”这样的字眼，保险公司认为这是带病投保。

另一个原因在于，陈先生母亲出险后，急着提交资料，

但自身对理赔流程不熟悉，和保险公司沟通会比较理亏。

建议大家出险后，寻找专业的理赔人员，在奶爸保购买保险的客户，可以咨询我们的理赔老师。

理赔老师会手把手地教大家，比如怎么报案、准备哪些资料、怎么和保险公司沟通等等，用专业的服务，争取让大家理赔顺利。

加规划师微信，立即咨询