无诱因腹痛、胃镜示胃结石......这个病因不能忽视！|肠梗阻|胃结石|腹泻|腹痛|腹胀

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病因探究，最怕看见“无明显异常”。

肠道菌群失调是由于肠道菌群在种类、数量、比例、定位转移和生理学上发生变化而染病，主要表现为腹泻、腹痛、腹胀、肠鸣，可伴有恶心、呕吐、发热等，严重者可出现脉搏细速、血压下降等休克表现。笔者前段时间接诊一例特殊肠道菌群失调病例，想和大家分享一下，避免以后在治疗类似疾病时走弯路。

病例回顾：

不明原因腹痛、腹胀......

患者中年女性，以“腹痛1天。”为主诉，于2021/11/4入院。

患者1天前无明显诱因开始出现腹痛症状，位于上腹部，阵发性发作，钝痛不适，伴反酸、烧心、恶心、呕吐、腹胀，自诉呕吐物为酸腐胃液，无排便、排气停止及减少，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无吞咽困难、吞咽疼痛等不适，为行治疗来我院，急诊科以“腹痛待查”收住我科。

既往史：半月前，因腰椎间盘突出症就诊于我院疼痛科，给予“布洛芬、金乌骨通”治疗，1周前曾因腹胀就诊于我科门诊，建议住院，患者拒绝，否认高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，否认重大手术、外伤史，否认输血及献血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

查体：体温：36.3℃，脉搏：86次/分，呼吸：17次/分，血压：130/85mmHg，体重：65kg，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹壁柔软，剑突下、右腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

（2021-10-26，我院）上腹部CT提示：1、胆囊体积缩小，壁增厚，考虑餐后胆囊，不除外胆囊炎；2、肝内胆管扩张；阑尾密度增高、积气；3、子宫钙化。

（2021-10-28，我院）腰椎MRI提示：1、腰5/骶1椎间盘轻度突出；2、腰椎退行性变，腰骶移行椎，腰2、4椎体许莫氏结节形成；3、腰5椎体血管瘤；部分棘间韧带水肿。

初步诊断：1、腹痛待查；（1.1、急性胃炎?1.2、急性胆囊炎?）2、腰椎间盘突出。

完善检查，最怕看见“无明显异常”

入院后完善血常规、凝血四项、肝肾功能、电解质均无明显异常，血葡萄糖：6.23mmol/L（随机）；免疫四项全阴性。

进一步行胃镜检查（图1）提示：1.胃结石碎石术；2.红斑渗出性胃炎伴糜烂。3.十二指肠降部黏膜下隆起。（建议定期复查或进一步检查）

图1胃镜检查结果

无诱因腹痛，胃镜检查示胃结石，这些关键信息串在一起，你对患者的诊断是否已经心中有数了？别急，我们往下看看……

患者经胃镜胃结石碎石术后，再连续2天给予口服5%碳酸氢钠注射液1000ml及可口可乐交替口服溶石治疗，同时给予奥美拉唑、铝碳酸镁咀嚼片、四磨汤口服液抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠蠕动治疗，治疗过程中，患者出现明显腹泻症状。

经上述治疗，患者腹痛症状缓解，但出现腹胀、纳差症状加重，且腹胀以上腹部为主，立位及进食后症状加重，卧位症状减轻。

先后给予患者加用莫沙必利、消化酶、二甲硅油、双歧杆菌四联活菌片、胃复安等药物促进胃肠蠕动、促消化、消胀、调整肠道菌群及中医科给予理中汤加减治疗，临床症状缓解仍不理想，其中口服二甲硅油散后腹胀可短时减轻。

医师思考：经常规治疗，患者临床症状缓解不理想，应该存在其他问题，风湿免疫病？肠道菌群失调？胃结石进入小肠引起小肠梗阻？

于是，进一步详细追问病史：患者近半年间断出现上腹部胀满不适症状，均以立位及进食后症状加重，卧位症状减轻，卧位腹部平坦，立位可见上腹部明显隆起改变，叩击鼓音。住院治疗期间，上述症状呈进行性加重表现（发作频率及严重程度均存在加重情况），考虑住院期间应用药物存在引起该患者病情进行性加重可能，急需调整治疗方向。

于是，进一步完善抗核组合、血管炎相关抗体、免疫球蛋白及补体测定、血沉、肠镜等检验。结果显示均无异常，肠镜检查如图2所示。

图2肠镜检查结果

科内给予讨论，最终确定病情！

患者检查无异常，可为何仍存在腹胀，并且患者口服碳酸氢钠后出现腹泻症状及顺利完成肠道准备工作，说明肠道整体是通畅的，可排除部分胃结石进入小肠引起小肠梗阻，应该如何诊断和治疗呢？

为进一步治疗，科内给予疑难病例讨论：

1.患者目前已完善胃镜、肠镜检查，均未见明显引起该患者临床症状的阳性病变，初步定位病变位于小肠；

2.口服二甲硅油散后腹胀可短时减轻，结合腹胀时叩诊鼓音明显，说明腹胀与胃肠道积气增多相关，肠道菌群失调可能；

3.入院后腹胀症状较前进行性加重，考虑住院期间应用药物中应该存在加重该病病情者，而奥美拉唑因对胃酸的抑制作用，可诱导菌群失调加重。

综合上述情况，考虑可能为小肠细菌过度生长。

治疗采取：停用奥美拉唑，加用阿莫西林克拉维酸钾468.75mg，1日4次口服治疗，经调整治疗方案，患者症状逐渐缓解，治疗有效，支持当前诊断，病情缓解后带药出院。

▎认识小肠细菌过度生长：

小肠细菌过度生长是指小肠内细菌数量异常升高和（或）菌群种类改变引起的小肠内细菌过度生长，可表现为营养吸收不良、腹胀、腹痛等症状。

发病机制：目前认为小肠细菌过度生长主要与小肠动力障碍、肠道解剖结构异常、胃酸缺乏、肝脏疾病、胰腺疾病、胆汁酸分泌减少和免疫球蛋白缺乏等相关。

诊断方法：小肠液细菌培养、CO2呼气试验、氢呼气试验、乳果糖氢呼气试验结合放射性核素示踪技术、氨基苯甲酸尿排泄率测定法、血清非结核胆汁酸测定法等，但均因各种各样的因素影响，存在较高的假阴性率。目前氢呼气试验因其简单、无创和廉价的特点，应用最为广泛。但相信随着相关研究的不断深入和发展，对小肠细菌过度生长发病机制的认识将取得新进展，并为诊断提供新思路。

治疗主要给予抗生素应用及活菌制剂调整肠道菌群治疗，抗生素可选用：利福昔明、阿莫西林克拉维酸、环丙沙星、强力霉素、甲硝唑、新霉素、诺氟沙星、四环素、甲氧卞氨磺胺甲基易噁唑等。一般疗程7-10天，如治疗后症状反复，则可重复治疗。

经验总结：

虽然胃镜检查发现胃结石，存在结石引起肠道梗阻可能，但仍需仔细分析病情，考虑到其他疾病引起腹胀可能；奥美拉唑目前为消化内科甚至很多相关科室的常用药品，临床应用该药需严格把握用药指征，避免因药物错用引起患者不必要的痛苦。

参考文献：

[1]郑霞,戴宁.小肠细菌过度生长的发病机制和诊断进展[J].胃肠病学.2012,17(8):499-502.

[2]周静,李娅,柴灵珊,等.炎症性肠病与小肠细菌过度生长的关系[J].肠外与肠内营养[J].2019,26(6):341-345.

[3]唐帅,万军,张茹,等.小肠细菌过度生长相关疾病研究进展[J].解放军医学院学报[J].2019,40(2):190-192.

[4]林三仁,钱家鸣,周丽雅,等.消化内科高级教程[M].人民军医出版社.2014,3:54-60.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：王东琪

本文审核：杨卫生景德镇市第二人民医院副主任医师

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