2021年9月6日，X9547次列车在广东省湛江市境内黎湛线发生一起火灾铁路交通一般事故。事故发生后，交通运输部部长李小鹏、国家铁路局局长刘振芳等领导同志高度重视，分别作出批示。依照有关法律法规规定，在国家铁路局指导下,由广州铁路监督管理局组织成立事故调查组，依法开展事故调查。事故调查组依照有关法律法规，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的意见建议。现将有关情况公告如下：

一、事故基本情况

（一）事故概况

2021年9月6日16时53分，X9547次列车运行至中国铁路南宁局集团有限公司（以下简称南宁局集团公司）黎湛线遂溪站时，发现机后第13位车辆NX705467604装载的集装箱（箱号：TBJU7327897）顶部冒白烟。17时08分，列车到达塘口站5道停车检查处置。20时14分车站将该车辆调入湛江港（集团）股份有限公司（以下简称湛江港集团公司）港东站1道处置，打开冒烟集装箱箱门，箱内出现明火。9月7日2时55分处置完毕，构成铁路交通一般事故。

（二）事故应急救援处置情况

国家铁路局接到事故报告后，局长刘振芳同志立即指示广州铁路监督管理局组织开展事故应急救援和事故调查。广州铁路监督管理局立即启动应急预案，安排指导中国铁路广州局集团有限公司（以下简称广州局集团公司）、南宁局集团公司开展事故应急救援并派员赶赴现场指导应急处置和开展事故调查。南宁局集团公司和广州局集团公司按照部署立即组织力量开展了应急救援。

广东省及湛江市有关领导接到事故报告后立即做出批示，并组织协调应急、消防、卫生、公安等部门赶赴现场参与处置。

（三）人员伤亡和经济损失情况

1.人员伤亡情况：无。

2.直接经济损失：事故造成的直接经济损失合计70.1081万元。

3.危险废物处置费：此次危险废物处置费为90万元。

（四）环境污染情况

湛江市生态环境监测中心站根据现场情况，开展空气质量和水环境监测。监测结果显示，本次事件没有对周边大气环境和下游滨湖水质造成明显影响。

二、铁路货物托运过程及存在问题

（一）货物托运过程

海南海铁仓储服务有限公司将其公司从广州发海口的铁路货运业务委托广州凯文国际货运代理有限公司办理，并将公司出货专用章交给广州凯文国际货运代理有限公司保管和使用，允许广州凯文国际货运代理有限公司使用海南海铁仓储服务有限公司名义进行铁路货物托运。

海口吉祥好运物流有限公司在广州承揽事故集装箱（箱号：TBJU7327897）货物（包括双氧水、丙烯酸等危险货物）并装箱后，交由广州凯文国际货运代理有限公司，广州凯文国际货运代理有限公司受海南海铁仓储服务有限公司“委托”，以海南海铁仓储服务有限公司名义作为托运人在广深铁路股份有限公司广州货运中大朗物流车间棠溪站办理该批货物托运业务，该批货物装箱装车后，由棠溪站编入X9547次列车发往海口站，广州凯文国际货运代理有限公司在海口站负责收货。

（二）存在问题

1.海南海铁仓储服务有限公司一是违反《危险化学品安全管理条例》第三十三条“国家对危险化学品经营（包括仓储经营，下同）实行许可制度。未经许可，任何单位和个人不得经营危险化学品……”的规定,营业执照经营范围不包括危险品，却将双氧水、丙烯酸等危险化学品进行铁路运输。二是违反《铁路安全管理条例》第六十七条规定,未如实填报货物运单和物品清单，将双氧水、丙烯酸等危险化学品匿报谎报为普通货物运输。三是违反《铁路法》第十九条、《铁路集装箱运输规则》（铁总货〔2018〕222号）第十八条规定,实际经办人温某某只是凭借现场照片和客户平时装箱情况填报货物运单需求联和物品清单，未根据货物实际情况填报物品清单。

2.广州凯文国际货运代理有限公司一是违反《危险化学品安全管理条例》第三十三条“国家对危险化学品经营（包括仓储经营，下同）实行许可制度。未经许可，任何单位和个人不得经营危险化学品……”的规定，营业执照的经营范围不包括危险品，却违规承揽双氧水、丙烯酸等危险化学品。二是违反《铁路安全管理条例》第六十七条规定，以海南海铁仓储服务有限公司名义在实际办理铁路托运业务时，未如实填报货物运单和物品清单，将双氧水、丙烯酸等危险化学品匿报谎报为普通货物运输。

3.海口吉祥好运物流有限公司违反《危险化学品安全管理条例》第三十三条“国家对危险化学品经营（包括仓储经营，下同）实行许可制度。未经许可，任何单位和个人不得经营危险化学品……”的规定,营业执照经营范围不包括危险品，却承揽、装载双氧水、丙烯酸等危险化学品。

4.广深铁路股份有限公司广州货运中心当班货运员肖某某一是违反《铁路货物运输规程》（铁运〔1991〕40号）第八条和《国家铁路局关于加强铁路货物运输安全有关工作的通知》（国铁运输监〔2017〕67号）第一条规定，在查验温某某携带的本人和夏某某两个人的身份证、托运人公章和夏某某私章后，办理了承运手续，漏查验代理人的委托书或证明委托的介绍信。二是违反《铁路集装箱运输规则》（铁总货〔2018〕222号）第四十五条、《广州局集团公司铁路集装箱运输管理实施细则》（广铁货发〔2019〕50号）第四十四条以及《广铁集团货运安检查危办法》（广铁货发〔2017〕220号）第十四条规定,对事故箱进行开箱检查作业过程中，使用盖有“海口好运物流公司”公章的无效手写清单核实货物，对无效手写清单以及实际装箱货物与托运人海南海铁仓储服务有限公司提供的物品清单不一致的情况未进行重点核实。三是违反《广州局集团公司铁路集装箱运输管理实施细则》（广铁货发〔2019〕50号）第四十四条和《广州货运中心集装箱运输管理实施细则（修订）》(广州货技发〔2020〕42号)第四十二条规定，对装箱照片审核把关不仔细。未按规定对装箱照片中显示的货物品名、品类数量与物品清单记载明显不符等问题进行核实处理。

三、事故原因

根据调查，经综合分析认定，海南海铁仓储服务有限公司、广州凯文国际货运代理有限公司和海口吉祥好运物流有限公司违反相关法律法规规定，采取匿报谎报品名、混装货物等手段，将双氧水、丙烯酸等危险货物按普通货物在铁路办理集装箱运输托运，列车运输过程中双氧水发生泄漏，泄漏出的液体迅速与周边可燃物和木地板发生化学反应产生大量白烟并放热，热烟气在密闭集装箱顶部集聚，高温导致塑料空桶及桶盖受热分解形成熔融物并滴落在下方的电视机及其他物品的可燃外包装上，在开箱救援时氧气大量进入后迅速形成明火，是导致此次事故发生的直接原因。

广深铁路股份有限公司广州货运中心货运员安全检查把关不严，未能及时发现和制止当日托运方的违法行为并有效防止事故发生。

四、事故定性定责

依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》（国务院令第501号）第十二条和《铁路交通事故调查处理规则》（原铁道部令第30号）第十四条之规定，该起事故构成了铁路交通一般C类（C3）事故。

依据《铁路交通事故调查处理规则》（原铁道部令第30号）第四十九条之规定，定海南海铁仓储服务有限公司主要责任，定广州凯文国际货运代理有限公司、海口吉祥好运物流有限公司同等主要责任，定广深铁路股份有限公司广州货运中心次要责任。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

1.责成事故责任单位将责任人员处理情况报广州铁路监督管理局。

2.对涉嫌犯罪人员由公安部门依法处理。

3.对海南海铁仓储服务有限公司涉嫌违法行为、广深铁路股份有限公司广州货运中心涉嫌违规行为，由广州铁路监督管理局另行立案查处。

4.对事故调查中发现的广州凯文国际货运代理有限公司、海口吉祥好运物流有限公司存在的问题，以及河南正商食品添加剂有限公司、郑州宇兴物流有限公司、东莞市伍山建材实业有限公司、东莞市道滘拼拼车物流服务部、开平市长沙区东乐蓄电池厂等单位涉嫌非法生产、经营、储存、道路运输危险化学品（危险货物）问题（详见附件）由有关地方政府依法查处。

六、事故防范措施和建议

1.提高危险化学品运输安全思想认识。要充分认识到加强危险化学品运输安全管理的重要性和紧迫性，切实把防控化解危险化学品系统性的安全风险摆在更加突出的位置，落实危险化学品运输安全责任制，以对国家和人民群众生命财产安全高度负责的精神，强化危险化学品运输安全管理，确保安全工作落在实处。

2.加强教育，提高法律法规意识。铁路运输企业、道路运输企业、货代等单位要对从业人员加强危险货物和危险化学品知识培训。铁路运输企业要加强铁路货物运输法律法规、专业安全知识宣传和培训，要通过采取走访客户和组织召开协调会等方式，组织站外装箱的托运和揽货装箱人员、企业进一步学习《铁路法》《铁路安全管理条例》中托运人的责任、权利、义务，以及匿报、谎报或者夹带危险货物运输导致事故应承担的法律责任，进一步提高托运人、揽货装箱企业的安全意识和法律意识，督促自觉落实企业安全生产主体责任，确保托运货物安全。

3.强化托运方法律职责落实。托运人必须提供托运货物的详细信息，不得以货物类别、概括名称、商品代号等代替货物，要签订承诺书保证托运货物与运单 (物品清单) 记载一致，严禁匿报、谎报货物品名、性质、重量。

4.强化承运方法律职责落实。承运人要加强对托运货物与运单 (物品清单)一致性的查验，严格执行收货验视、交接检查、过机安检、监装监卸等规定，探索使用电子随机抽查、预先排号抽查等方式，加强货物安全检查工作，尤其是要重点加强对非单一品名货物以及经粤海轮渡运输货物的安全检查，防止匿报、谎报或者夹带危险货物运输。

5.强化规章制度落实。针对事故暴露出的问题，铁路运输企业应当立即对照《铁路法》《反恐怖主义法》《铁路安全管理条例》等法律法规有关规定，全面梳理查找铁路集装箱货物运输和混装货物运输安全检查制度等缺陷与漏洞，进一步健全完善铁路货物运输安全检查规章制度，确保企业规章制度与国家法律法规要求相一致。要重点建立健全并落实集装箱运输站外监装卸、货运安全检查、交接验视等制度措施，有效防控托运人装箱匿报、谎报或者夹带危险货物风险。

6.加大技防能力。铁路运输企业要进一步强化货物安全检查设备配置和运用，加大技防物防力度，积极探索引入智能安检系统、大型集装箱智能安检设备，补齐人工安检短板，构建完善“技防、物防、人防”三位一体的安全检查体系，确保铁路货物运输安全。

7.加强监管执法力度。地方监管部门要依据《安全生产法》《危险化学品安全管理条例》等法律法规，督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，加强危险化学品生产、储存、经营、运输全过程安全管理，强化源头管控、过程监管、综合治理，严厉打击各种违法行为。行业主管部门要督促物流运输企业、货运站（场）建立健全并严格执行收货验视等安全管理制度，加强对各类禁寄物品、违禁物品、危险物品的检查、甄别和控制。物流运输企业、货运站（场）要严防禁寄物品、违禁物品、危险物品藏匿、夹带在普通货物中运输，严禁物流运输企业、货运站（场）接收、运输法律、行政法规禁止运输的货物。要加大行政执法力度，严厉打击铁路货物运输违法行为，对夹带、谎报、匿报危险货物等严重危害安全的单位及主要负责人，依法依规纳入信用记录，加强失信惩戒，增强震慑力。要利用社会监督网络，发动公众力量，鼓励对谎报夹带等进行举报，依法严格查处举报案件。

8.开展危险货物运输专项整治。铁路运输企业要深刻吸取此次事故教训，针对事故暴露的问题深入分析，举一反三，强化整改。定期开展零散货物、混装货物100%安全检查工作专项排查整治，全面清查管辖区域内货物运输情况，针对排查出的问题，抓好整改落实，强化企业主体责任落实，确保人民生命财产安全。

广州铁路监督管理局

2022年1月10日