病例回顾
Case review
既往史：
患者女，66岁，既往有 高血压史，心脏病史 ，曾于本院行胆囊切除术；
28日前 患者午后突然出现胸闷胸痛症状，伴有气短，心悸，大汗及四肢无力，有双肩及左上肢酸困感，几天后患者再次出现胸痛不适；
右下肺呼吸音减低，左下肺可闻及细小湿性罗音；心界叩诊不大，心率120次/分，律不齐，可闻及早搏，未闻及各瓣膜心脏杂音；
心电图示： Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9可见病理性Q波，伴ST-T改变。
入院后相关检查示：肌钙蛋白及肌红蛋白阳性，CK：1296IU/ L，CK-MB：156.5U/L；
入院诊断： 冠心病急性下壁、正后壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（killip分级）；
20日前在本院心内科行PCI术；
冠状动脉造影示：冠脉供血呈均衡型，冠脉走行区可见钙化影。LM可见30%狭窄，RCA2段80%节段性狭窄，LAD7段约50%节段性狭窄，LAD9段60%节段性狭窄；LCX11段100闭塞；术中干预LCX，RCA，植入两枚裸金属支架；
院外继续行抗凝/抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛）；
现病史：
因“外伤后右髋部疼痛伴活动受限3小时”入院；
诊断为“右股骨颈骨折”，拟行全髋关节置换术；
查体示：双肺语颤相等，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。叩诊心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；
目前血压130/90，脉搏78次/分，呼吸19次/分；肝肾功，电解质正常。血常规、电解质正常，凝血功能正常；
心脏彩超示：1. EF45%，左房，左室轻度增大，升主动脉增宽。2. 左室后壁搏幅减低。3 .二尖瓣少量返流。
提出问题
Ask questions
1.患者能否进行此手术，如何进行风险评估？
2.如果可以进行手术，患者选择何种麻醉方式，术前需要做好哪些准备？
3.患者术中管理需要注意哪些问题？
4.患者术后应该注意哪些问题？
背景介绍
Background
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。
ST段抬高姓名心肌梗死（STEMI）：
冠脉动脉破裂、夹层、红色血栓形成；
冠脉完全梗阻；
累计心室壁全层，梗死范围广；
心肌损伤严重，恢复缓慢。
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：
冠脉动脉痉挛、供血减少、耗氧增加、白血栓形成；
冠脉不全闭塞；
可仅累及1/3心室壁；
侧支循环较多，心肌损伤较轻，如梗阻加重可发展为透壁型。
术前管理
Preoperative management
非心脏手术术前冠脉 CTA 及造影指征：
拟行急性 ST 段抬高型心肌梗死患者; 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征；确诊的不稳定性心绞痛患者，需要进行冠脉造影。
脉内膜剥脱术等血管类手术患者，建议术前进行冠脉 CTA 或冠脉造影。
对术前合并高血压、糖尿病及心电图提示 ST 段改变并且接受中高危手术的患者，尤其曾经有胸痛、胸闷、心前区不适者，建议术前行冠脉CTA 检查。若提示左主干病变、分叉病变及主要分支严重狭窄，推荐术前进行冠脉造影以明确冠脉病变严重程度。
不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态患者术前进行冠脉造影。
非心脏手术术前冠脉再通指征：
稳定型心绞痛+左主干严重狭窄；
稳定型心绞痛+三支病变+LVEF)＜ 50%；
稳定型心绞痛+两支病变+LAD 近端严重狭窄+EF<50% 或无创检查提示明显心肌缺血；
不稳定型心绞痛高风险或非 ST 段抬高型心梗患者；
急性ST段抬高型心梗患者。
PCI术后DAPT:
抗血小板治疗对保障支架术后的安全，降低支架内血栓的形成尤为重要；
过早停用抗血小板药物会使支架内血栓的形成风险增加，增加非心脏手术围手术期的心源性死亡 ；
5%-20%支架置入术后患者２年内需要接受非心脏手术，而这些患者中约47％的患者支架术后12个月内即需接受手术治疗；
一方面：停用药物增加支架内血栓形成风险；另一方面：继续抗凝抗血小板，手术出血风险则增加。
双联抗血小板治疗（DAPT）:
植入药物洗脱支架(DES)者，择期非心脏手术最好延迟 1 年， 3 个月内 不推荐进行需要中断 DAPT的择期手术;
裸金属支架植入 30d内 、冠脉球囊扩张 2周 内不推荐进行需要中断 DAPT 的择期手术;
正在进行抗血小板治疗并且需要接受高风险出血手术的 急诊患者 ，如单独应用阿司匹林者，多不停用，若接受 DAPT 治疗者，保留阿司匹林，停用 P2Y12受体抑制剂；
近期心肌梗死 ( 术前 8-30天 内发生的心肌梗死) 接受 DAPT患者的限期手术，如肿瘤，建议尽可能 6周后 考虑。对于 接受PCI者 ，无论支架类型，尽可能DAPT 1个月 后考虑手术。若接受高危出血风险手术，可考虑术前桥接治疗，若接受低危出血风险的手术，可继续DAPT；
存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险的心肌梗死患者，至少 DAPT 治疗 6 个月后 考虑非心脏手术;
如需要采用深部神经阻滞或椎管内麻醉， 氯吡格雷和替格瑞洛 术前 5d 停药。
接受高危出血风险手术者，若为 高血栓风险患者 （ 冠脉球囊扩张2周内、金属裸支架1月内等等 ），特别是 支架置入后1个月内 ，建议术前进行桥接。
桥接方案：
1.短效抗血小板药物桥接： 替罗非班， 术前2.5~4.0h停用；
2.低分子量肝素：术前 5~7d停用DAPT后，采用低分子肝素皮下注射， 术前12h停用。
术前其他准备:
术前完善检查：ECG、心脏彩超、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、肝肾功能及电解质等检查。
阿司匹林停药建议：对于正在接受DAPT 的患者，推荐整个围术期继续服用阿司匹林。对于阿司匹林二级预防的患者( 心肌梗死病史、冠心病、冠脉支架术后、外周血管病、脑卒中、瓣膜置换术后)，不建议停用阿司匹林；对接受特定的闭腔手术( 如脊髓、神经外科和眼科手术) ，酌情停用阿司匹林5d。
合并高血压、糖尿病的冠心病患者： 血压( BP) < 180 /110 mmHg ，控制血糖及糖化血红蛋白( Hb) 在正常范围。血糖控制在 7.8~10mmol/L 之间。β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂用至手术当日清晨。
肌钙蛋白：个体化处理。 若相邻时间点(间隔 2~4 h)，hs-cTn 变化≥20% 可认为是急性、进行性心肌损伤，需要暂缓手术。
降压药物停用原则:
术中管理
Intraoperative management
一个中心：
麻醉前准备：
血管活性药物准备:去甲肾上腺素、去氧肾上腺素/甲氧明、山莨菪碱、氯化钙、多巴胺、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油；
监测准备:五导联心电图、指脉搏血氧饱和度( SpO2 ) 、有创动脉血压；
合并心功能不全:先开放深静脉，并采用泵用注射器将相关血管活性药物连接于深静脉管后进行麻醉；
合并心律失常:麻醉前行血气分析，保证血钾、血镁及血钙正常范围 。
诱导及插管：
麻醉维持：
心肌缺血的紧急处术中处理：
心肌缺血：术中 ECG 出现ST 段压低或抬高超过1mm；T 波倒置；R波变化；TEE 发现新发的局部室壁运动异常。
存在低血压首先提升灌注压，必要时泵注升压药去甲肾上腺素和/或去氧肾上腺素、甲氧明；
若有HR增快，酌情采用 β-受体阻滞剂减慢HR；
采用钙通道阻滞药或硝酸甘油缓解冠脉痉挛；
急查电解质排除低钾低镁并即刻纠正至正常高限水平；
若对血管活性药反应欠佳，建议紧急经股动脉建立 IABP 辅助治疗。
IABP：
主动脉内球囊反搏(IABP)：是机械性辅助循环方法之一，通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能。
IABP 禁忌证，如主动脉瓣膜关闭不全、主动脉窦瘤及主动脉夹层、下肢缺血改变等。
气管导管拔出：
术后管理
Postoperative management
小结
Summary
1
术前：权衡抗凝/出血风险，判断如何停用抗凝药物，充分评估，充分准备。
2
术中：控制疼痛减少应激、充分供氧、维持血流动力学稳定（防范心率过快、血压过低或过高）维持心肌氧的供需平衡。
3
术后：持续监测、完善镇痛、尽早恢复DAPT；及时发现异常，及时处理。
病例及部分图片来自网络
编辑：王龙江
审核：申磊
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