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1月20日，临云行小编获悉，中国民用航空华北地区管理局航空安全委员会近日公布“2021年5月10日某航空公司A320/B- 6381号机忻州机场触发近地警告事件调查报告”。

该报告依据《民用航空器事件调查规定》( CCAR-395R2)编写。民用航空器事件调查的目的是查明原因，提出安全建议，防止类似事件再次发生。

2021年5月10日，某航空公司A320/B-6381号机执行LT4343哈尔滨至忻州航班，2名机组成员均为第一次执行忻州航班，在忻州五台山机场( 以下简称忻州机场)使用26号跑道VOR/DME (DXC116.5)进近过程中，距离本场DME 15海里时，触发“Terrain Ahead”和“Terrain Ahead Pul1 Up”警告，持续时间累计23秒，机组执行复飞程序，二次进近后安全落地。

接到事件信息后，华北局启动调查程序。调查组对当事飞行员进行了调查笔录、调取了该航班QAR数据，对飞机FDR和CVR进行了译码并制作了模拟仿真，查阅了该航司相关手册，对公司的安全管理、运行管理、飞行技术管理、运行控制以及忻州机场的空管保障情况进行了调查。

经调查，事件直接原因是在忻州机场VOR/DME 进近过程中，机组将本场场压922百帕设置为992 百帕，导致飞机的实际飞行高度低于正常高度，触发EGPWS警告。依据《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2018) 附录B的计算结果，此事件构成一起机组责任原因运输航空严重征候。

根据调查发现，调查组对该公司安全管理体系建设、运行管理、飞行技术管理能力、安全信息管理人员业务能力以及忻州五台山机场设备等方面提出了安全建议。

报告摘录

安全建议

某航空公司：

(1)应认真汲取事件教训，以此事件为典型案例组织全体运行人员开展安全教育，从严从实开展安全从业人员作风建设和宣教，增强规章意识、责任意识和敬畏意识。

(2)应立即针对公司在安全管理、运行管理、飞行技术管理以及关键技术岗位胜任能力等方面存在的不足，制定整改方案和计划，深入查找公司体制机制上的短板，全力整改。

(3)应加强安全管理体系建设，充分发挥体系功能，对新开机场、新开航线开展风险管理，全面识别运行风险，根据本公司运行保障能力制定机场分类标准，完善机组搭配相关规定，提升风险管控能力。

(4)应准确把握“四个关系”，客观评价公司运行能力，重点对飞行实力进行评估，根据评估情况匹配运量，提高安全运行裕度。

(5)应提升飞行技术管理能力，严格遵守和落实公司《飞行员训练大纲》，规范飞行训练记录管理;加强飞行品质监控，以飞行人员“知识、技能、作风”等基本能力为切入点，开展飞行队伍技术排查，着力提高飞行人员的人工飞行和特情处置能力。

(6)应加强安全管理信息管理人员和QAR管理人员的业务能力，完善公司航空安全信息管理制度和程序，强化QAR数据的收集、分析和利用，提高紧急事件信息的敏感性和事件调查质量。

忻州五台山机场：

(1)应针对北面飞机进港通讯效果欠佳的问题，校飞忻州机场塔台VHF的通讯范围，查找北面进港飞机通讯不畅的原因，采取相应的措施，改善陆空通讯效果。

(2)应加快推进ADS-B的设备行业验收，组织开展管制人员ADS-B使用培训，将ADS-B信号引接到驻场其他用户塔台。在相应的规定出台前，充分利用现有设备，增加飞机飞行动态监控的手段。

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编辑：小云

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