2021年11月26日，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。

到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。为逐步实现该目标，国家医疗保障局建立完善四项工作机制：

DRG/DIP支付方式改革三年行动计划

DRG/DIP推动专科专病管理四大新变革

DRG/DIP付费形式下，推动公立医院专科专病在运营管理、医疗行为检查质控、成本管控、绩效考核四大方面有新的变革。

构建专科专病精细运营管理体系

专科专病管理以“事前需求——过程质控——事后考评”为基本思路。在DRG/DIP付费改革下，医院专科专病将构建三个层次的运营管理体系：医院级运营、专科级运营、专病级运营。

医院级运营以预算、成本和绩效三大重点方向进行整体运营优化管理；专科级运营以专科特色制定目标与针对性的运营管理措施；专病级运营重点在疾病全生命周期运营管理。

医疗行为检查质控

DRG与DIP“预付费”实行“超支不补、结余留用”，其病种广度和病种难度影响医保支付，有利纠正过去医疗行业“以药补医、检查补医”不良风气，促使医院规范自身专科专病医疗服务行为，优化收入结构。

让患者以实际服务价值买单，提升专科专病医疗服务质量，实现控制不合理医疗服务费用增长的目标，促进医院高质量可持续发展。

成本管控

基于DRG/DIP付费规则，促使医院专病专科管理在以下三个方面进行成本管控：

1、清楚病种结余情况，修复短板

医院开展病种成本核算，横向或纵向多维度展示其结余情况，分析哪些学科病种是该医院未来可重点运营发展，哪些学科病种为当前短板，有助实行针对性的查漏补缺，为医院未来的学科发展方向决策提供数据支撑。

2、临床路径判定分析，减少服务成本

医院依据DIP/DRG“预付费”规则使用临床路径评判分析，快速找出专科专病医疗服务流程行为中有哪些不足，检查是否存在多用药或过度治疗等不合理服务现象，帮助医院减少不必要的服务成本。

3、明晰治疗管理界限，促进分级诊疗

医院开展病种成本核算，对病种成本结构分析，与区域内病种成本比较，帮助医院找准级别定位，明晰不同病种治疗管理界限，促进分级诊疗。

让三甲医院有更多的精力放在治疗疑难杂症、罕见病，而基础疾病、慢性病则分给下级医院收治，提高当地患者就医粘性，缓解各级医院就诊压力。

完善多维度工作绩效评价

复旦大学公共卫生学院教授应晓华曾提到，公立医院管理中最大的问题是无法评价、比较产出。“不同的医院之间，我们没法比较；同一个医院不同的科室之间，内科外科同样一个门诊的价值，没有办法比较；同一个科室内，不同的医生提供的产品，无法比较。所以，我们就没有办法对这个产品进行定价。”

2017年上半年某医院DRGs评价结果同比比较

医院结合DRG/DIP，构建体现专科特色的评价体系和体现工作量及工作质量的个人绩效评价体系，多维度全面优化绩效评价与分析，将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”，医院收治多少病例、难度大小、费用消耗将一目了然。

同一个病组治疗水平的高低可量化比较，能够迅速地聚焦短板科室核心问题并逐一解决，提高医院及人员的管理水平与工作效率，帮助公立医院管理“减负”。

基于DRG/DIP，知识引擎赋能专病精益管理

卓睦鸟数字医疗旗下的是专门为医院运营者、医护人员服务的一个创新型知识录入和计算引擎。

拥有直观、易懂、可操作性强的知识录入和测试界面、描述逻辑推理设计知识推理服务，以及可用性强的自动伸缩扩展的后台技术架构。

知识引擎在全周期专病管理发挥积极作用：

优化专病全周期运营管理，规范诊疗行为

医院运营管理人员可结合知识引擎提供的DRG/DIP支付规则和医学逻辑推理规则，优化诊前、诊中、诊后的专病全周期患者管理流程，规范医护人员诊疗行为，删减多用药、多检查等不必要的工作，减少多余服务成本。

医师也可以使用知识引擎灵活调整不同病种的诊疗方案和个性化专病随访计划，提高医护人员工作效率，加强医护人员使用粘度，也帮助医院缓解线下就医压力。

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