*仅供医学专业人士阅读参考
遇到合并高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、肥胖的T2DM患者，一周一针有效管理。
患者男性，61岁。
主诉：发现血糖升高11年余，控制不佳1月余。
现病史：2010年1月，患者于外院体检测空腹血糖（FPG）7.5mmol/L，当时无明显“三多一少”症状；后复查FPG仍高于7mmol/L（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，予口服“二甲双胍0.85g一天两次（BID）、阿卡波糖50mg一天三次（TID）”降糖，但饮食及运动管理不佳。2014年1月，于外院查糖化血红蛋白（HbA1c）7.4%，未予重视。2018年6月，于我院复查血糖：FPG 7.66mmol/L、餐后血糖（PPG）11.72mmol/L，HbA1c 6.4%，告知生活方式管理的重要性，未调药。2019年8月，复查FPG 12mmol/L，患者拒绝调整药物，要求继续饮食及运动管理。后自诉自我监测血糖波动在6-10mmol/L。2021年6月，体检查血糖：FPG 9.41mmol/L、PPG 11.78mmol/L，HbA1c 8.0%；后于家中自测餐前血糖11.5mmol/L，PPG 14mmol/L。2021年7月就诊于我院门诊，加用沙格列汀5mg一天一次（QD）。为进一步调整血糖，门诊以“2型糖尿病”收入我科。病程中无糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗性高血糖状态（HHS）等糖尿病急性并发症出现，无低血糖发作；无明显视物模糊、手足发麻，无间歇性跛行、腹泻便秘交替、体位性晕厥等病史。
既往史：高血压病史7年，平日口服“厄贝沙坦150mg QD”降压，血压控制在130/80mmHg左右；频发室早，口服“富马酸比索洛尔片5mg QD”；高脂血症，口服阿托伐他汀钙片20mg每晚一次（QN）；双侧颈动脉粥样硬化。
个人史：否认吸烟史；偶饮酒。
家族史：父亲、母亲、1个弟弟均有糖尿病。3个妹妹体健。
体格检查：
注：体质指数（BMI）。
体温36.4℃，呼吸16次/分，脉搏68次/分，血压：126/72mmHg，卧位139/91mmHg；立位130/85mmHg。心肺腹征（-），病理征阴性。双下肢不肿，双侧足背动脉搏动正常。
辅助检查：
实验室检查：
注：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）。
物理检查：
诊断
1.2型糖尿病
2.高血压病3级（很高危）
3.高脂血症
4.心律失常
频发室性早搏
5.双侧颈动脉粥样硬化
治疗方案
结合患者情况，予加强健康宣教，建议减重，饮食控制，适当运动；降糖药物予以二甲双胍0.5g TID、达格列净10mg QD、皮下注射司美格鲁肽0.25mg一周一次（QW）起始，并监测血糖；另外继续抗血小板聚集、降压、降脂等规范治疗。
第一阶段：
1.饮食+运动；
2.西格列汀二甲双胍0.9g BID、达格列净10mg QD、阿卡波糖50mg TID。
血糖谱（mmol/L）：
第二阶段：
1.饮食+运动；
2.二甲双胍0.5g TID、司美格鲁肽0.25mg QW、达格列净10mg QD。
血糖谱（mmol/L）：
第三阶段：
1.饮食+运动；
2.二甲双胍0.5g BID、司美格鲁肽0.25mg QW、达格列净10mg QD。
血糖谱（mmol/L）：
第四阶段：
1.饮食+运动；
2.司美格鲁肽0.5mg QW、达格列净10mg QD。
血糖谱（mmol/L）：
随访
出院一个月后：患者体重88kg；餐前血糖6.7mmol/L，PPG 10mmol/L，予生活方式管理，暂不调整药物。
出院两个月后：患者体重85kg；患者自觉血糖控制严格（餐前4.7mmol/L，餐后7mmol/L，9月16日测HbA1c为6.8%）。自行将司美格鲁肽减量为0.25mg QW，达格列净10mg QD未调整；复测血糖，FPG 7-7.8mmol/L，PPG>9mmol/L。医嘱建议：酌情加量二甲双胍0.5g QD或BID，但患者不想增加服药次数，要求将司美格鲁肽加量至0.5mg QW，达格列净不调整。
近期随访（12月）：FPG 6-7mmol/L，PPG约为8mmol/L。
★医生访谈
医学界：该病例中，您为患者简化了方案，请您结合临床经验为我们分享一下治疗方案便利性对患者血糖控制的影响。
谷昭艳医生：
该病例中患者对治疗便利性要求较高。 入院时患者治疗方案为一日3种口服药多次服用，依从性不佳。 后来改为一周一次注射+一天一次单片服药，便利性大大改善，血糖也得到良好控制，从入院时FPG 9.47mmol/L，PPG 14.71mmol/L，到近期的FPG 6-7mmol/L，PPG约为8mmol/L，HbA 1c 小于7%，患者满意度高。
SUSTAIN China研究报告了司美格鲁肽组患者整体治疗满意度的提高 [1]。 同时，临床用药中还需关注不良反应。司美格鲁肽最常报告的不良事件为胃肠道不良反应，主要发生在开始治疗的8-12周，且为一过性症状 [1]。 而该病例中患者并未出现不良反应，对这一治疗方案是非常满意的。
医学界：糖尿病患者具有异质性，面临的治疗需求也有所不同，司美格鲁肽能否满足不同患者的需求呢？
谷昭艳医生：
糖尿病患者的基线HbA 1c 、体重、合并症等均有不同，治疗需求也有所差异。 近年来，国内外指南均强调糖尿病患者的个体化管理，我们临床也需要结合患者自己的特点和需求为其制定适合的方案。 而司美格鲁肽正是能够适合不同患者，满足其个体化需求的有效药物。
司美格鲁肽能够“按需”促进胰岛素分泌[2]，“按需”降低HbA1c水平，基线HbA1c越高，降糖幅度越大[3]。S USTAIN1-5汇总分析显示，在平均基线HbA1c7.2%的T2DM患者中，经司美格鲁肽1.0mg QW治疗30周HbA1c可降低1.1%，在平均基线HbA1c9.6%的T2DM患者中，治疗30周后HbA1c则能降低2.7%，而无论基线HbA1c高低，30周后患者平均HbA1c均能降至7.0%以下，同时低血糖发生率低[3]。因此无论患者基线血糖水平如何，均可放心使用。
司美格鲁肽还能够“按需”减重，研究显示BMI＜25kg/m2者减重幅度较小[3]。体重较小的患者也可放心使用。同时，无论患者是否需要减重，均需要缩小腰围，研究显示，司美格鲁肽0.5mg和1.0mg均能够减小腰围，最高可达6cm[3]，满足糖尿病患者的缩围需求。另外面对合并心血管疾病的糖尿病患者，司美格鲁肽还能够提供心血管保护作用[4]，并能改善血脂谱、收缩压等心血管代谢指标[1]。
该病例中患者为老年男性，糖尿病病史较长；体型肥胖，长期生活方式管理不佳，血糖控制不佳；未合并糖尿病慢性并发症，但有诸多合并症（有高血压、高脂血症、双侧颈动脉粥样硬化等），患者本人控制体重及血糖的意愿强烈，要求减少服药片数和次数。因此，该患者需要在有效控制血糖的同时，关注体重、腰围、血压、血脂等指标，保护心血管，同时简便的治疗方案，而司美格鲁肽正为该患者提供了适合的方案，满足患者“个体化”需求。
★主任点评
医学界：该糖尿病患者合并心血管疾病，这也是我国较为常见的患者类型，请问这类患者应如何选择降糖方案？
陆菊明教授：
根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，对于糖尿病患者的治疗，二甲双胍为首选药物，再联合其他药物进一步控制血糖。但是该病例中患者已合并动脉粥样硬化，因此根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素的2型糖尿病（T2DM）患者，在生活方式干预及二甲双胍治疗基础上，无论HbA1c水平是否达标，建议首先联合有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i） [5]。 因此在综合评估之后，我们为患者选择了这两种药物。
同时这名患者体重大，且血压、血脂等多项指标异常，合并多种心血管危险因素，在使用司美格鲁肽、达格列净后血糖及各种指标均得到了改善。
医学界：结合您的临床经验，请问您如何看待糖尿病治疗的目标，评价糖尿病治疗方案的优劣？
陆菊明教授：
糖尿病患者治疗目标的首要目标是降血糖，我们要将患者血糖控制在目标之内，FPG小于7mmol/L，PPG小于10mmol/L，HbA1c在7%以内。如果患者较年轻，低血糖风险低，血糖目标更加严格对患者更为有利。降糖之外我们还需要考虑心血管病变的危险因素。不同于微血管病变能够通过降低血糖得到改善，对于大血管病变，我们需要对患者的体重、血压、血脂等进行全面管理。因此在选择药物时，可选择具有明确心血管获益证据的GLP-1RA、SGLT-2i。比如2021年新上市的司美格鲁肽，在强效降糖的同时不增加低血糖风险 [7]。 还能够降低体重、血压、血脂等心血管危险因素[1]。且在心血管结局试验中，司美格鲁肽显著降低主要心血管不良事件风险26% [4]。 司美格鲁肽不仅获批了控制血糖的的适应症，还有降低心血管风险的适应症。
另外司美格鲁肽使用简单易行，半衰期长达7天，仅需每周一次皮下注射，操作方便，患者依从性佳，也能对降糖有所助力。
参考文献：
[1]Ji,et al.Diabetes Obes Metab.2020 Oct 19.
[2]Kapitza C,et al.Diabetologia 2017;60:1390-9.
[3]Diabetes Obes Metab.2020;22:303-314.
[4]Marso SP et al.N Engl J Med 2016;375:1834–44.
[5]中华医学会糖尿病学分会.国际内分泌代谢杂志.2021;41(05):482-548.
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“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
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