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疼痛是OA患者就医的首要主诉，因此有必要对OA的疼痛管理进行规范。

编者按

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是常见的关节疾病。疼痛是OA患者就医的首要主诉，因此有必要对OA的疼痛管理进行规范。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》形成14条推荐意见，涉及OA疼痛管理的非药物治疗（运动治疗、健康教育、体重管理等）和药物治疗多方面干预措施，以期为我国OA疼痛管理的实践提供临床指导和帮助，小编特此整理，以飨读者。

OA是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位；好发于中老年人，65岁及以上人群中超过半数者罹患OA。

中国健康与养老追踪调查研究（CHARLS）的结果显示，我国45岁及以上人群中仅症状性膝关节OA的患病率就高达8.1%。疼痛严重影响患者生活质量，甚至间接增加心血管事件的发生率及全因死亡率。

疼痛作为OA最主要的症状，已成为骨骼肌肉系统疾病负担的主要来源之一，尤其我国膝关节OA的疾病负担较重。因此，科学有效地管理OA疼痛对缓解疼痛症状、降低疾病负担、提高生活质量至关重要。

01

治疗OA

第一步是减肥减肥减肥！

超重和肥胖是膝关节OA公认的发病危险因素。例如，身体质量指数（BMI）每增加5kg/m2，膝关节OA的风险增加35%。多部OA临床实践指南均强推荐对肥胖的OA患者进行体重管理，以利于缓解疼痛和改善功能。

欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的OA疼痛管理指南和OA疼痛管理指南和国际骨关节炎研究学会（OARSI）发布的OA非手术治疗指南均强推荐运动治疗用于管理OA疼痛。

力量训练和有氧运动有利于缓解膝关节OA疼痛，建议运动频率为每周三次，持续8~11周或12~15周。

有Meta分析结果显示，脉冲超声疗法可有效缓解膝关节OA患者疼痛症状并显著改善膝关节功能，且任何一种超声疗法均无明显副作用。2019年OARSI的OA非手术治疗指南已开始条件性推荐超声疗法治疗OA。

2014年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的OA指南推荐经皮电刺激疗法作为核心治疗手段的补充疗法用于缓解OA疼痛。2015年另一项发表在OARSI官方期刊的网状Meta分析进一步发现，多种经皮电刺激疗法中干扰电流电刺激疗法对缓解膝关节OA疼痛症状效果最佳。

02

药物治疗

NSAIDs是首选，外用更安全！

与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近，而胃肠道不良事件显著降低，但也可能出现局部皮肤轻度不良反应。尤其是长期使用时，与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs可降低36％的心血管事件风险。

  • 2019年OARSI发布的非手术治疗骨关节炎指南强烈推荐膝关节OA患者外用NSAIDs，尤其适用于合并有胃肠道疾病和（或）心血管疾病以及年老虚弱的患者。

  • 2019年美国风湿病学会（ACR）发布的指南强烈推荐膝关节OA患者外用NSAIDs，条件性推荐手OA患者外用NSAIDs。

在外用药物剂型选择方面，外用软膏只有10%~20％的药物能透过皮肤进入体内，而经皮贴剂可以通过添加促渗剂的方式提高生物利用度，同时还具有更好的患者依从性。

《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》建议外用NSAIDs优先于口服NSAIDs，疗效不佳时，中重度疼痛可以外用联合口服NSAIDs。

有研究比较常规剂量的双氯芬酸、萘普生、布洛芬以及罗非昔布、塞来昔布和依托考昔等治疗膝、髋关节OA时，发现口服双氯芬酸150mg/d和依托考昔60mg/d对疼痛缓解和功能改善的效果最佳；双氯芬酸150mg/d相比塞来昔布200mg/d、萘普生1000mg/d、布洛芬2400mg/d更有效，而与依托考昔60mg/d疗效相当。另外一项研究发现口服NSAIDs与阿片类药物的镇痛效果相当。

由于口服NSAIDs的胃肠道和心血管不良事件发生率较高，所以：

  • 胃肠道反应风险高的患者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂。

  • 而心血管风险较高的患者及身体虚弱的患者，不建议将口服NSAIDs作为首选药物。

研究发现阿片类药物与NSAIDs药物缓解疼痛的效果无显著差异，但具有一定的成瘾性和不良反应。

2019年OARSI发布的非手术治疗骨关节炎指南强烈反对OA疼痛管理中应用口服或外用阿片类药物。最新的一项研究发现，在50岁及以上OA人群中，初期给予曲马多镇痛会增加患者的全因死亡率、心肌梗死以及髋部骨折发生的风险。

因此，不推荐将阿片类药物包括曲马多作为OA疼痛管理的一线药物。

与塞来昔布、萘普生、布洛芬等治疗OA常用的NSAIDs药物相比，度洛西汀在改善OA患者WOMAC评分方面无显著性差异。在缓解膝关节OA疼痛及改善功能方面，度洛西汀组优于安慰剂组，但度洛西汀组的不良事件发生率更高。

因此使用度洛西汀时应考虑安全性问题，主要用于特定患者即长期、慢性、顽固性疼痛或伴有抑郁的患者。

03

关节腔注射可选

氨基葡萄糖没啥用！

关节腔注射糖皮质激素可以短期缓解疼痛、改善功能，但对中长期疼痛和功能改善无显著作用。2019年OARSI的OA非手术治疗指南弱推荐使用关节腔注射糖皮质激素治疗膝关节OA。

建议同一关节不宜反复注射，注射间隔不应短于4~6个月。

目前对关节腔内注射透明质酸，不同OA指南的推荐方向和强度存在差异。如AAOS指南不推荐关节腔内注射透明质酸，2014年OARSI指南认为推荐方向和强度不确定，但2019年更新的OARSI指南已变更为弱推荐，而ACR指南则弱反对。

与注射生理盐水相比，透明质酸并没有增加不良事件的风险，具有较高的安全性。在经济学评价方面，关节腔内注射透明质酸可延缓关节置换手术的时间，降低医疗费用。

双醋瑞因是白细胞介素-1抑制剂，通过抑制其产生和活性以及后续的作用，抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症，能有效减轻OA疼痛，改善关节功能，还可能延缓OA病程进展。ESCEO推荐双醋瑞因作为OA治疗的一线药物。有研究发现双醋瑞因从2周起改善OA症状，镇痛效果与NSAIDs相当。

双醋瑞因具有心血管保护作用且无心血管事件风险，可以抑制白细胞介素-1的促动脉粥样硬化作用。

在治疗膝和髋关节OA的有效性方面，氨基葡萄糖对疼痛或功能缓解的效果并不比安慰剂。但与安慰剂相比，氨基葡萄糖并没有增加不良事件的发生率。未见有硫酸软骨素治疗OA疼痛有效证据的文献发表。

在OA疼痛管理中，针灸的有效性尚存争议。有研究证实针灸仅仅可以短期缓解膝关节OA疼痛，在缓解髋关节OA疼痛方面效果不明显。当然，也应该注意到针灸治疗具有很好的安全性。

现有关于中药在OA疼痛管理中的研究证据有限。

正在接受疼痛管理的OA患者，多因持续性疼痛需要长期服药，长期用药的安全性问题需要被关注。NICE指南建议，对症状性OA患者，服药期间需要定期随访和监测患者的症状、功能和生活质量，尤其是那些持续性关节疼痛、多关节疼痛以及存在心血管或胃肠道合并症而持续规律用药的患者。

我国《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》也指出，OA患者需关注潜在内科疾病风险，用药3个月后根据病情应进行相应的化验和检查。

● 总结●

OA疼痛管理以恢复患者的关节功能、提高生活质量及恢复精神状态为目标。可以通过非药物方法或药物治疗方法来进行管理；其次药物使用是常见的OA疼痛管理措施，但药物缓解OA疼痛的长期疗效尚不确定；如非药物方法和药物治疗仍然无法缓解OA疼痛，手术治疗是可以考虑的选择，本指南未纳入。

参考文献： [1]中华骨科杂志,2020,40 (08): 469-476

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：中华医学会骨科学分会关节外科学组

责任编辑：风禾

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