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SLE达标治疗最新指南推荐！
达标治疗（treat-to-treat，T2T）就是围绕预设的治疗目标，严格控制，适时调整方案，进而达到疾病缓解的一种治疗策略。
过去50年来，T2T策略已经在高血压、糖尿病和类风湿关节炎的临床应用中发挥着重要作用。系统性红斑狼疮（SLE）领域的专家学者已认可了T2T策略，但要使这一策略应用在临床实践中，还需要确定更客观和更直观的治疗目标和治疗方案。
SLE是一种可累及全身系统和器官的慢性自身免疫性疾病，其自然病程多表现为病情的加重与缓解交替，以至于迁延不愈，被称为“不死的癌症”。随着环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂及生物制剂的应用，SLE的预后已经得到很大的改善，但是仍有许多患者长期处于病情复发与缓解交替或持续疾病活动状态。长期口服中小剂量糖皮质激素、持续的疾病活动状态及药物性骨质疏松、糖尿病等并发症仍是SLE较高病死率的原因。
本文旨在阐述SLE T2T策略如何帮助临床医生提高SLE诊疗水平，改善患者的预后。
SLE T2T策略发展历史
2011年，我国学者提出在SLE治疗中引入T2T策略。
2012年5月，欧洲成立了SLE T2T工作组，讨论SLE引入T2T策略的必要性和可行性，并于2014年6月发表全球首个SLE T2T推荐。
《2019年EULAR更新的SLE治疗推荐指南》《2020年中国SLE诊疗》等多版SLE治疗指南中提出：T2T策略贯穿SLE治疗。
2022年1月17日，荷兰van Vollenho ven RF教授等在Nat Rev Rheumatol上发表了一篇综述为SLE T2T的实施提供指导。
SLE疾病活动评价体系
SLE患者达到临床缓解或低疾病活动状态与远期预后密切相关。那么如何评价SLE疾病活动状态？如何定义疾病缓解和低疾病活动状态？
1
//SLE疾病活动指数
SLE疾病活动指数2000（SLEDAI-2K）：目前临床上通常使用SLEDAI-2K作为狼疮活动指数评分标准。
2
//完全缓解
分为无血清学及临床活动的完全缓解（SLEDAI-2K=0）和可能有血清学活动的临床缓解[SLEDAI-2K=4，抗双链DNA抗体升高和（或）补体降低]，允许使用抗疟药而不使用糖皮质激素及免疫抑制剂。
也可分为临床无激素缓解（仅允许使用抗疟药）和临床激素缓解（允许使用糖皮质激素及免疫抑制剂，泼尼松≤5mg/d）。
2021年SLE缓解定义（DORIS）工作组就SLE缓解的定义达成最终共识。定义SLE缓解的细则包括：
SLE疾病活动指数（SLEDAI）=0分；
患者总体评价指数（PGA）＜0.5分（标准为0-3分）；
可使用抗疟药、小剂量糖皮质激素剂量≤5mg/d和/或稳定剂量免疫抑制剂，包括生物制剂。
虽然完全缓解是SLE治疗中最理想的治疗目标。但在临床实践中，SLE的完全缓解其实很难达到，低疾病活动状态患者往往占比例更高。
3
//狼疮低疾病活动度（LLDAS）
1.SLEDAI-2K≤4分，无主要器官及系统受累（肾脏、中枢神经系统、心肺、血管炎、发热），无溶血性贫血和消化道累及；
2.与既往评估相比，无新发狼疮活动（基于SLEDAI-2K）；
3.患者总体评价指数（PGA）≤1分；
4.当前激素用量：泼尼松剂量（或等效剂量）≤7.5mg/d；
5.可使用抗疟药，稳定剂量的免疫抑制剂和生物制剂。
近年一些研究表明，基于LLDAS的治疗可有效减少患者的累积器官损伤、减少复发；DORIS与累积器官损伤减少、疾病复发减少和HR-QoL提高相关。
最后，鉴于LLDAS较DORIS更容易实现，并且达到了相似程度的临床保护作用，有助于减少器官损伤和疾病复发。因此，在SLE的达标治疗中，LLDAS可作为治疗目标。
新型药物治疗促进SLE T2T策略
对SLE发病机制的深入研究为生物制剂和小分子药物发展提供了更多潜在的作用靶点。新型药物成为达标治疗中一个很有希望的治疗选择，特别是对常规治疗无效的患者。
SLE和狼疮性肾炎患者中，现有的新型治疗药物包括靶向B细胞的贝利尤单抗、利妥昔单抗等；靶向共刺激因子的阿巴西普；靶向细胞因子的托珠单抗；靶向小分子的托法替布、巴瑞替尼等。
总结
总而言之，T2T策略正在成为SLE的临床现实，对改善SLE患者预后至关重要。LLDAS和DORIS缓解这两个临床目标已达成国际共识，其对长期疾病结局的有利影响也已得到验证。
正如本文中提到的，DORIS是SLE最理想的治疗目标，但对于大多数SLE患者来说，LLDAS可能是比缓解更具可行性的目标。专家学者认为，DORIS将成为一个更加现实可行的目标，而LLDAS可能被视为一个“中间目标”。
参考文献：
[1]Sanchez A, Voskuyl A E, van Vollenhoven R F. Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: advancing towards its implementation[J]. Nat Rev Rheumatol, 2022.
[2]van Vollenhoven R F, Bertsias G, Doria A, et al. 2021 DORIS definition of remission in SLE: final recommendations from an international task force[J]. Lupus Sci Med, 2021,8(1).
[3]Franklyn K, Lau C S, Navarra S V, et al. Definition and initial validation of a Lupus Low Disease Activity State (LLDAS)[J]. Ann Rheum Dis, 2016,75(9):1615-1621.
本文首发：医学界风湿免疫频道
本文作者：木易
本文审核：陈新鹏 副主任医师
责任编辑：风禾 卡带
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