左心室射血分数（LVEF）是心力衰竭（简称“心衰”）诊断、分型、预后判断和进行治疗决策的主要参数。2016年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南引入了第三种心衰分类，即射血分数中间值的心衰（HFmrEF，定义为LVEF范围在40%~49%）。2021年ESC更新急慢性心衰诊疗指南，LVEF在41%-49%被定义为射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）。
与射血分数保留的心衰（HFpEF，定义为LVEF<40%）和射血分数降低的心衰（HFrEF，定义为LVEF≥50%）相比，HFmrEF这一类别在很大程度上尚未深入探索。近日，Nat Rev Cardiol发表的一篇综述探讨了HFmrEF的流行病学、临床特点、预后和潜在治疗。本文整理了其中的一些观点，以飨读者。
HFmrEF的流行病学及临床特点
HFmrEF在心衰患者总人群中占10%~25%，可能低于HFpEF。然而HFmrEF可能被漏诊，考虑到LVEF测量的误差和变异性，以及与HFrEF患者相比HFmrEF患者的症状较轻，导致临床医生易漏诊。而如果将HFmrEF定义为LVEF范围在41%~49%而非40%~49%，则诊断为HFmrEF的患者数量会更少。
HFmrEF的临床特征和表型分析尤为重要，通常被定义为中间型（倾向于术语“中间值”）——这种分类较为直观，或被定义为HFrEF的一种较温和的形式（倾向于术语“轻度降低”）——因为与HFrEF在临床和治疗反应方面有一些明显的相似之处。大多数数据表明，HFmrEF相对于HFpEF更接近HFrEF表型。图1所示为HFmrEF、HFrEF和HFpEF的一些区别。
图1 HFrEF、HFmrEF和HFpEF的临床表型、病因特异性结局风险和治疗效果对比
备注：RAS，肾素-血管紧张素系统；MRA，盐皮质激素受体拮抗剂；ARNI，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；SGLT2，钠-葡萄糖协同转运蛋白；ICD，植入型心律转复除颤器；CRT，心脏再同步化治疗。↑和↓分别表示比年龄匹配的对照人群更高/更常见和更低/更不常见；+表示受益强度；±表示证据不足。
HFmrEF的预后及治疗
在观察性和大型登记研究中（如图2所示），HFmrEF或HFpEF患者的心血管事件发生风险低于HFrEF患者，但其非心血管不良事件发生风险与HFrEF患者相似或更高。
图2 主要登记研究和随机对照试验中，不同LVEF心衰患者的结局
在一些报道中，HFrEF的全因死亡率高于HFmrEF和HFpEF，HFmrEF为三者最低。在CHARM研究中，HFmrEF患者3年随访期间的全因死亡风险约为15.8%，与登记数据（1年为7%~34%）的估计值相比明显更低。此外，HFmrEF或HFpEF患者因心衰死亡或住院的风险低于HFrEF患者。
目前尚无专门针对HFmrEF的干预试验。一些大型、基于注册的研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂可能对HFmrEF患者有益。RAS抑制剂、β受体阻滞剂和MRAs一直是HFrEF药物治疗的基石；ARNI和SGLT2抑制剂也被证明在HFrEF中有效。登记数据显示，HFrEF的药物使用率在HFmrEF患者人群中较高。此外，在HFmrEF患者中，利尿剂的使用率也很高。这些发现表明，在临床实践中，HFmrEF患者可能经常像HFrEF患者一样接受治疗，或这些患者中的大部分已从HFrEF改善，在这种情况下，治疗应继续进行。
影像学技术在HFmrEF表型中的应用
心脏MRI的心肌组织特征是不明原因心衰患者常规诊断检查的一部分。近期研究表明，心脏MRI对LVEF>40%患者尤为重要。此外，钆延迟强化（LGE）被认为是HFrEF心源性猝死（SCD）和危及生命的心律失常的主要预后指标和有效预测因素，LGE也能正确地将LVEF轻度至中度降低患者的死亡风险和SCD风险进行分类。
通过二维斑点追踪超声心动图分析评估心肌应变，尤其是整体纵向应变（GLS），是一项与LVEF互补的新兴技术，可用于量化心室和心房收缩与舒张功能。
在精准医学的时代，生物标记和蛋白质组学标记可能有助于进一步突出LVEF分类的差异。急性心衰的多种生物标志物方法表明，HFmrEF患者具有介于HFrEF（心脏牵张）和HFpEF（炎症）之间的中间型特征。在LVEF表型中，蛋白质组学的变异性较高，而中间型的蛋白质组学异质性较差，更像HFpEF而非HFrEF。
HFmrEF与其他心衰类型的转换
研究发现，由于急性事件（如缺血性事件），一些HFmrEF患者可能会从LVEF保留过渡到LVEF降低，相反，一些HFmrEF患者也可能在接受药物、器械或抗缺血介入治疗后从LVEF降低恢复到LVEF保留。在HFmrEF患者中，大约分别有37%和25%的患者转为HFrEF和HFpEF，而在HFrEF或HFpEF患者中，分别约有16%和21%的患者转为HFmrEF。
既往证据表明，一些因素与LVEF增加（如女性、房颤和较轻的心衰）或LVEF降低（如糖尿病、缺血性心脏病和较严重的心衰）有关。因此，LVEF随时间而下降的风险可能被高估。一项回顾性队列研究在调整混杂因素后显示，从LVEF>50%开始下降的患者，其全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险均高于从LVEF<40%开始改善的患者。有趣的是，LVEF改善的患者预后并不佳，但与稳定的中间型LVEF患者的预后相似，这表明稳定的HFmrEF可能代表相对低风险的表型。
结语
HFmrEF在心衰患者总体人群中的患病率为10%~25%，在某些方面（如缺血性心脏病的高患病率方面）更类似于HFrEF。HFmrEF或HFpEF患者的心血管事件发生风险低于HFrEF患者，但其非心血管不良事件发生风险与HFrEF患者相似或更高。已有循证证据表明，对HFrEF患者有效的药物或可对HFmrEF患者有效。这些论点支持当前将HFmrEF重新定义为射血分数轻度降低的心衰，而非射血分数中间值的心衰。
文献索引：Savarese G, Stolfo D, Sinagra G, et al. Heart failure with mid-range or mildly reduced ejection fraction[J]. Nat Rev Cardiol. 2022 Feb; 19(2): 100-116.
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