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神经导航下神经内镜血肿清除术，优势在哪里？
脑出血一般指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%~30%，急性期病死率约为30%~40%，病因主要与脑血管病变有关，其中高血压性脑出血占比较高。对于有手术指征的脑出血患者，手术方式一般分为骨瓣开颅手术和钻孔微创手术两种基本类型。
近日，在“急重三人行：重在有术”活动中，在重庆医科大学附属第二医院程远教授的主持下，武汉大学中南医院李正伟教授、重庆市人民医院冯怡墨主任坐而论道，探讨了神经导航下神经内镜血肿清除术的相关亮点。本文将整理相关精粹内容，希望对读者的临床实践有所裨益。
图1 急重三人行：重在有术线上讨论
神经导航下神经内镜血肿清除术：
从病例看具体操作
冯怡墨主任首先指出，电磁导航在临床实践中具有便捷、无需进手术室就可以完成脑出血手术、无创、无需带头架、更适合小儿、减轻痛苦等优点，能够为术者提供一个全面、直观、精细、精准、智能的解决方案。
导航下的手术充分体现了神经外科精准手术的特点，内镜提供了良好的手术视野、提高血肿清除率，同时可有效减少出血。术中改变管状撑开器方向，可以不过多增加对脑组织的压迫。手术时可沿纵轴牵开脑组织，皮层切开少，发生脑挫伤的几率也更小。
冯怡墨主任展示了一名年轻男性患者的诊治过程，因“突发意识障碍伴肢体偏瘫三小时”入院，既往有高血压病史，未规则服药。该患者查体血压为180/140 mmHg，伴嗜睡-昏睡状态，左侧上肢肌力1级，下肢0级。头颅CT显示其右侧基底节区脑出血，量约30mL。最终该患者入院诊断考虑右侧外囊区出血，高血压病3级很高危，并于入院后予以尼卡地平强化降压，术前即把血压控制于140/90 mmHg。
完善术前相关检查及准备后发现患者血肿量相对较少且集中，可以进行神经内镜手术。术前为患者设计导航图，考虑需要经皮层非功能区，并通过较短路径进行，以避免医源性白质纤维损害。
图2 患者术前导航设计
术中在透明玻璃套筒中置入内镜及导航探头，于导航引导下进入血肿，进入到血肿腔底部时停止操作，拔出内芯，并开始分块吸除血肿，各个击破。对于质韧、靠边的血肿，可以采取“翻滚技术”吸除血肿。
术前术后CT的对比提示，患者出血量已有明显减少，住院10天时其患肢力量也得到很好的恢复，语言功能保持良好。
图3 患者术前术后CT对比
大咖点评：
导航微创理念给脑出血患者带来的获益
冯怡墨主任归纳总结了此病例的术中管理策略，术中血压可以控制在150~170mmHg，以便及时发现活动性出血并进行止血。内镜透明中空的管状套筒设计使其中间可以插入内镜和导引探头，三者同步进入血肿腔后，可以同步观察腔内情况，而非盲目穿刺。
选择路径时，要考虑如何在清除更多血肿的同时更少损伤神经，而神经导航在这一方面提供了较大帮助。由深入浅的路径有助于避免周围脑组织的塌陷，阻挡手术视野。由于血肿质量比较大，基于重力作用，建议从中下段开始清除手术，避免对周围脑组织和神经造成损伤。
李正伟教授指出，内镜血肿清除术目前已是高血压脑出血手术方式中的“明星”，各地医院都在积极学习并展开相关手术。此病例的亮点有两处：首先是其所应用的导航技术是医师能够更快、更好地掌握此项技术，有助于实时开展术前导航，更适合急诊患者；第二则是术中应用了国外学者发明的“筷子技术”，能够助力更好地清除血肿。
程远教授则表示，内镜手术效果远期疗效优于开颅或显微镜手术，很好地改善了患者的生活质量而非患者硬终点 （如死亡率） ，因此具有一定临床优势。
既往内镜手术多采取单片撑开器，而上述病例所采用的圆筒状撑开器有效分散了压力，压力值仅为单片撑开器的1/3左右，有效减少了脑组织损伤。此外，由于手术导航路径设计较为合理，有助于进一步避免重要的功能区或血管受损的发生，以及医源性的脑组织损伤。
两者的有机结合也使得可以在损伤较小的可视状态下清除血肿，减少继发性脑损伤。因此程远教授希望在未来的临床实践中，更多临床医生可以学习、熟悉这种技术，以减少对高血压脑出血周边组织的损伤，最终改善患者预后。
总体而言，神经内镜导航下手术具有快捷、准确、安全的优势，其通过由浅入深、从血肿中下段开始清除血肿、“蚂蚁啃骨头”的策略，再结合围术期血压管理后，将极大地助力改善患者预后。
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