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诊断和治疗的一些经验

慢性盆腔疼痛 （Chronic Pelvic Pain，CPP） 是女性常见的一种疾病，是指盆腔及其周围非周期性的、持续6月以上的疼痛。在18-50岁女性人群中，近15%-20%女性有1年以上慢性盆腔疼痛的历史，严重影响了身体健康和生活质量。

慢性盆腔疼痛病因复杂，目前临床上对其相关的认知还有待强化。目前研究指出，造成慢性盆腔疼痛的病因之中，很大一部分是由于盆底张力过高所导致。上海复旦大学附属妇产科医院陈义松教授根据临床经验发现，在诊断为盆腔淤血综合征的患者中，部分也可能是盆底肌高张性疼痛患者。“医学界”有幸邀请陈教授为大家就盆底肌高张性疼痛给大家作一些介绍。

盆底肌张力过高

也是导致慢性盆腔痛的原因

慢性盆腔疼痛患者数量多，是妇产科的一个诊疗难点，我们对其认识不够到位，诊断、处理及治疗目前都相对比较困难。对于慢性盆腔疼痛患者的诊治,大多数情况下误认为盆腔炎一类疾病，治疗上以用药抗炎治疗，让病人疼痛缓解为主，但患者反复发作。

然而，我们发现在慢性盆腔疼痛的患者中，大多数患者应该属于盆底肌的高张性疼痛，包括部分过去以为属于盆腔淤血综合征的患者。这些患者的临床表现非常相似，通常劳累、紧张等负面心理情绪等情况下就会疼痛发作，部分休息了就会有所改善。

盆底肌高张性疼痛，包括盆底低位肌筋膜综合征、盆底肌痉挛、盆底肌筋膜疼痛综合征等，现在有一个更宽泛的名称——非松弛性盆底功能障碍 （Nonrelaxing Pelvic Floor Dysfunction） ，从字面上可以看出，这是由于盆底肌肉持续紧张收缩而引起一系列的疾病。

这与临床平时接触的盆底功能障碍性疾病的理论有些不同，通常认为盆底功能障碍是由于盆底支持组织薄弱引起的器官位置和功能改变。是因为盆底肌松弛导致了盆底肌脱垂，所以认为应该将盆底肌肉收紧，并持续加强训练。实际上，盆底肌过度或错误的收缩，也会导致盆底高张性疾病。作为临床医生，应该思考这一可能。

盆底肌过度收缩导致疼痛，

与生理及心理因素有关

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从盆底解剖来说，整个盆底及盆壁由肌肉和筋膜韧带组成的。过往我们对于相关肌肉的认知有限，但实际上，盆底肌肉的紧张收缩非常容易发生，而且与生理心理因素有关。举例来说，有些人紧张时排尿频率会提高，这就是典型的心理因素影响肌肉收缩的例子。

长期且持续的肌肉紧张性收缩，没有得到合理的放松，就会引起肌肉和筋膜的劳损，产生无菌性的炎症反应，有可能继发造成盆底肌高张性疼痛。

我在临床上遇到的患者，很大一部分是产后女性。由于很多坊间机构告诉产妇，分娩后，可以通过提肛或各种训练来避免盆底肌松弛以避免影响生活质量，但是却没有正确指导产妇如何收缩和放松肌肉、或者介绍诊疗过程中，过多渲染分娩对于盆底的影响给患者造成心理负担，患者因为错误的持续肌肉收缩。或者在家庭、社会的压力下，盆底肌无意识地紧张收缩，最终导致了盆底高张性疼痛。

这里要提到一个重要的事实，盆底肌高张性疼痛，很多时候是一种心身疾病的表现，患者在众多害怕、紧张、担心、焦虑、抑郁、烦躁、怀疑、愤怒、思虑过多等负面情绪的影响下容易发生。因此，在临床上，当我们遇到了慢性盆腔疼痛的患者，应确认是否有情绪、心理的影响，以完善治疗方案。

如何鉴别诊断盆底肌

张力过高引起的盆腔疼痛?

首先， 患者要持续性疼痛三个月到半年以上，同时排除非妇科相关疾病，例如膀胱炎、尿道炎、神经系统疾病等。

其次，在妇科检查中，排除盆腔炎、子宫内膜异位症等常见妇科疾病，然后是排除盆腔淤血综合征，以及肿瘤相关的疾病。如果上述原因都排除了，可以进一步考虑是否盆底肌高张性疼痛。

此外，盆底肌高张性疼痛的患者，通过生殖道的触诊，可以触诊到盆底及盆壁压痛点、盆底肌张力过高、甚至盆底肌出现琴弦样改变，并且按摩生殖道疼痛可以得到缓解；另外还有部分患者可能观察到系统性的、非特异性的疼痛，例如表现出耻骨联合区疼痛、膀胱痛等；还有些患者表现为尿频尿急尿痛和排尿困难等泌尿道症状；或者有些患者表现为便秘、腹泻等肠道症状；或者性生活困难。

因此，临床上牢记相关特征，有助于提高盆底肌高张性疼痛的诊断率。

如何对症治疗?

对盆底肌高张性疼痛的治疗以缓解疼痛为主要目的。治疗原则需要标本兼治，一方面要找到肌肉紧张痉挛的原因，例如心理疾病，进行对因治疗；另一方面通过药物或理疗等方法缓解疼痛、康复受损的肌肉。

阴道腔内按摩可有效缓解患者疼痛，例如针对耻尾肌、坐尾肌等区域按摩，此法类似于腰肌劳损进行手法推拿。而无法通过腔内按摩的患者，则可以通过外部按摩，例如腰腿部的肌肉放松使盆底盆壁的肌肉放松，疼痛得到缓解。

生物反馈+电刺激、射频、磁疗等，也在临床实践中取得一定的疗效，证实了能够改善患者疼痛。

对于需要进一步治疗的患者，神经阻滞、骶神经调节也是有效的治疗方法。

陈主任还强调，由于盆底肌高张性疼痛与患者的心理因素有关，因此，需要从病因方面入手，找到肌肉痉挛紧张的原因，提高患者对疾病的认知。

让患者了解压力、情绪也会引起肌肉高张导致盆腔疼痛，结合心理治疗，让患者情绪缓解，可以持续降低盆底肌肉高张力状态，缓解疼痛。否则病因不去除，治疗效果将大打折扣。

专家简介

陈义松

博士，主任医师，副教授，硕导，妇产科专业，普通妇科副主任，盆底亚专科负责人，复旦大学附属妇产科医院 （上海市红房子医院） 。

中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会创新技术与临床转化学组委员、中国整形美容协会女性生殖整复分会理事、中国医师协会妇产科分会妇科单孔腹腔镜技术全国协作组成员、上海市医师协会整合医学分会盆底专业委员会常委

擅长盆底器官脱垂的手术治疗，特别擅长经阴道单孔腹腔镜下治疗盆底器官脱垂。对于宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌的开腹或微创治疗；对于子宫脱垂、尿失禁、女性生殖道畸形、深部内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿的微创治疗具有丰富经验；特别对于经阴道和经脐单孔腹腔镜（无或少疤痕）有独到的手术技巧。

主持国家自然科学基金面上项目1项，上海市自然科学基金面上项目2项，上海市卫生局面上项目1项。参与国家自然科学基金青年基金项目2项；SCI及以上论文第一作者共20余篇，参编论著3部。论文多次在国际会议上交流。主攻妇科微创手术。中国整形美容协会女性生殖整复分会理事。红房子医院微创优秀团队成员。获上海市医学进步奖一等奖（参与）、中华医学科技奖三等奖。

参考文献：

[1]Lazarashvili Z,et al.Phlebolymphology.2016;23(3):123-126.

[2]Chronic Pelvic Pain:ACOG Practice Bulletin,Number 218.Obstet Gynecol.2020,135(3).doi:10.1097/AOG.0000000000003716.

本文首发：医学界妇产科频道

本文作者：Rick

责任编辑：一川




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