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包皮分离术到底值不值得做？
前两天接到一个电话咨询，4岁的男宝宝，丁丁肿得老高，不敢尿尿。你可能说了，这不就是丁丁发炎嘛，有什么奇怪的？
哎，你错了，这个故事中的情况还真不太一样。
怎么回事呢？
据宝妈口述，这件事是这样的 ：
我家小宝4岁半了，丁丁到现在也翻不开，本来心大没在意觉得没什么问题，直到在宝妈群里被别的宝妈“科普”了一番，生怕会有问题，于是慌忙带着小宝去看诊，看诊的大夫见多了倒是淡定，瞄了一眼，说“这是包茎，得治疗”，直接甩来一张治疗单。
我懵懵懂懂地拿着单子带小宝去了治疗室，此时的小宝都还嘻嘻哈哈的，完全没有意识到自己将会“遭遇”什么，于是乖乖躺在治疗床上，治疗室的护士阿姨看起来慈眉善目的，还和小朋友唠着嗑。
前面岁月静好，后面却是画风一变，正说着话呢，护士阿姨手做环状，向丁丁根部猛的一撸！
在丁丁发出的轻微撕裂声中，小宝的惨叫声响彻一层楼……
我当时就心疼坏了，但是术后被交待，出血和水肿都是正常现象，回家后要坚持每天翻若干次，如果不坚持翻，就前功尽弃了。
听医生这么说，我还是狠下心坚持了2天，但是小宝每天都哭得好凶，丁丁也肿得和胡萝卜一样，我心疼，常常跟着他一起哭，这时候闺蜜建议，“要不要再找找别的医生咨询看看呢？”于是找到了骆医生咨询。
嗯，这就是所谓的包皮分离术。说起来其实没啥技术含量，要点就是四个字“心狠手辣”。
借着这个案例，我想到最近有好几位朋友、甚至本身也是学医的同学 （非小儿泌外专科） ，向我咨询，说看到有报道，那个谁谁提倡新型的包皮分离术，甚至是有专利的包皮分离扩张神器，可以既解决小儿包茎问题，又免除手术开刀之苦。问这种治疗方式到底靠谱么？
咱们今天就借着这个机会来好好说道说道。
某机构的公众号宣传文章节选
包皮分离术，怎么说呢，其实一点也不新鲜，在上个世纪八九十年代的时候就曾经流行过一段时间，BMJ [1] 和Lancet[2]这样的大牌学术期刊都有报道，而至于分离扩张包皮的专利神器，咱们中国人更是早在1990年就有发明[3]。
但是后来为啥又不流行了呢，至少在欧美的主流学术圈子里都是不提倡的？
哎，这里咱们答案先行：包皮分离术是一种“鸡肋”的治疗方式，你完全可以对它说“不”！
怎么理解？
首先，从小儿包皮的生理发育过程来看，刚出生的小宝宝，绝大多数都是包皮和龟头粘连在一起，无法分开、下翻包皮的，也就是所谓的包茎。
但随着年龄的增长，因为包皮内板和龟头之间逐渐聚集的包皮垢，以及间断的阴茎勃起，这种粘连会逐渐松解，因此到了学龄期前后绝大多数男孩子的包皮是可以完全下翻、暴露龟头的。
这里各家数据略有些不同，台湾人的研究[4]说是到了小学高年级，而坎贝尔泌尿外科学——这是泌尿外科学界圣经级别的权威著作——上引用欧洲的数据[5]则是在到了3岁就有90%的孩子可以下翻。
不管具体年龄上的分歧，但从这个趋势上我们可以看到，包皮和龟头之间的粘连是一种会随着年龄增加，自行缓解的生理性过程。
那么既然这是一种终究会自己缓解的生理性过程，人为干预去进行包皮分离的意义自然是很值得商榷的。
包皮暴露程度随年龄分布情况
其次，从循证医学的证据层面来看，西班牙人在2008年的一项涉及了1200名男童的横断面研究[6]中发现，在接受了包皮分离治疗术的孩子中，高达43.1%的人在之后的几个月至数年时间内又再次出现了包皮龟头粘连。
换句话来说，即使你去给孩子做了包皮分离术，那么也有将近一半的可能在未来一段时间里再次出现粘连。
究其原因，其实还是因为你强迫把本来该在之后才自然发生的包皮龟头分离过程人为提前了，但是因为孩子的生理发育还没到那个份儿，所以一旦停止每天的规律翻包皮行为，包皮很快就又粘住了。
当然，出现这种情况也不用担心，因为随着孩子的长大，最终绝大多数时候还是会自己缓解的。但是请记住，这里最终的包皮龟头分离可就和之前的治疗没啥关系了，纯粹是因为孩子自己发育的原因。
最后，再来看一下主流学术机构的权威指南和共识。2021版的欧洲泌尿外科协会 （EAU） 小儿泌尿外科指南中关于小儿包皮部分明确写道：对于无症状的小儿包皮龟头粘连不建议人为的进行粘连分离术[7]；此外，同样更新于2021年的第12版坎贝尔泌尿外科学中在“男童外生殖器异常的处理”一章[5]中也是明确不建议对小儿包皮粘连强行进行扩张、分离的，因为这反而会增加继发的包皮瘢痕和粘连风险，得不偿失。
EAU对于小儿包茎的指南建议（2021版）[7]
怎么样，看到这里，你明白了为啥我说包皮分离术是一种很“鸡肋”、不值得提倡的治疗方式了吧。
那么对于小儿的包皮龟头粘连以及由此而来的包茎，到底是否需要处理呢？这里是否需要处理其实取决于是生理性还是病理性包茎。
前者是绝大多数孩子都会有的一种情况，并随着年龄的增加会逐渐缓解，后者则是有包皮苔藓样硬化、反复发作的包皮龟头炎、泌尿系感染或是包皮嵌顿等情况。
总之就是生理性的情况可以不用处理或充分知情同意下的共同决策，是一个可选项；病理性的情况则建议尽早干预，属于必选项。
至于具体干预手段，目前主流的权威共识还是要么外用激素类药膏，要么直接手术做包皮环切术一劳永逸解决问题，而不是鸡肋的包皮分离术。
不过要注意的是，外用激素或者单纯期待观察，只是让本来紧紧裹住龟头的包皮变松弛、不再粘住，可以下翻暴露，但是过长的包皮依然存在，并且不适用于病理性包茎的情况；包皮环切术则是同时解决了粘连和过长的包皮两个问题。
最后，敲黑板，划重点。对于小儿包茎的处理，主流学术共识依然是这么三句话：
● 生理性包茎可以不用处理或在知情同意的基础上共同决策，是一个可选项；
● 病理性包茎则建议尽早干预，是一个必选项；
● 无论是生理性还是病理性的包茎，建议的治疗手段依然是要么外用激素保守处理，要么是直接包皮环切手术治疗，不建议进行所谓的包皮分离扩张术。
回到开头的那个故事，听到我的回答后，那位宝妈甚是后悔，觉得让娃平白无故遭了这么多本可以避免的罪。我安慰道，所幸没有造成什么严重后果，不用太担心。但这里还是惟愿天下的娃都能远离不靠谱的医疗，惟愿天下的娃都能在父母的陪伴下茁壮成长。
参考资料：
1.Cooper GG, Thomson GJL, Raine PAM. Therapeutic retraction of the foreskin in childhood.British Medical Journal. 1983;286(6360):186–187.
2.Griffiths DM, Freeman NV. Non-surgical separation of preputial adhesions. The Lancet. 1984;2(8398):p. 344.
3.He Y, Zhou XH. Balloon dilation treatment of phimosis in boys. Report of 512 cases. Chinese Medical Journal. 1991;104(6):491–493
4.Hsieh TF, Chang CH, Chang SS. Foreskin development before adolescence in 2149 schoolboys. Int J Urol 2006; 13:968.
5.Penile Anomalies part of Chapter 44 Management of Abormalities of the External Genitalia in boys of Section E Genitalia, Campbell Urology 12th edition (2021).
6.Julio C Morales Concepcio, etc. The need of circumcision or prepuce dilatation. A study with 1200 boys. Arch Esp Urol. Jul-Aug 2008;61(6):699-704.
7.https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/#3_1
本文来源：卓正科普Health Express
本文作者：卓正医疗骆毅医生
责任编辑：CiCi
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