“过度看重总剖腹产率，可能导致目标偏移。这在临床上可能是不适当的，在个别情况下是不安全的。”

撰文 | 燕小六

来源 | “医学界”公众号

英格兰卫生和社会关怀部最新调查发现，英格兰地区每年约有1000名婴儿死亡，和产科服务、医疗安全问题有关。

调查称，这其中有多方面因素。包括助产士人手不足、产科服务拨款不够、产前检查不到位，以及——医院考核纳入“总剖腹产率”这个指标。

据BMJ近日报道，英格兰医疗服务体系（NHS）已要求所有产科服务机构，基于母婴安全考量，停止使用“总剖腹产率”作为绩效管理的手段。

英格兰NHS和监管署（NHS Improvement）致信下辖医疗机构管理层和产科负责人，称“要根据个体情况，遵循国家健康与保健卓越研究所（NICE）指导意见，允许女性在充分沟通、知晓利弊后，选择剖腹产。即使它不符合医学指征。”

“过度看重总剖腹产率，可能导致目标偏移。这在临床上可能是不适当的，在个别情况下是不安全的。”英格兰NHS在信中表示。

强求顺产，不“安全”

《卫报》报道，2005年，英国皇家助产士学会发出倡议，鼓励产妇在无医疗干预的情况下分娩。医疗干预包括硬膜外麻醉（无痛分娩）、引产和剖腹产。2012年，英国皇家妇产科学会也做出类似建议。

基于此，英格兰NHS采取多种行动，鼓励产科、推动自然分娩。同时，“总剖腹产率不高于20%”，被设为产科绩效指标。

NHS为民众提供全民公费医疗。医疗机构从NHS获得拨款，维持日常运营。因此绩效考核分数高低，直接决定能拿到多少拨款。拨款就那么多，花超了就得自己往里填。

多年来，NHS一直在机构间做横向比较，就“降低总剖腹产率”树立典型。“鼓励自然分娩”的倡议也逐渐走形。

“英国75%的产科服务机构‘剥夺’了产妇的自主权，不讨论剖腹产这个选项。还有15%的机构拒绝所有的选择性剖腹产。”BBC于2018年报道。

NHS剖腹产相关调查；绿色为“提供生育选择”，黄色为“如果符合医疗指征”，红色为“不提供生育选择”。/BBC

艾莉森·克拉克（Alison Clark）就是被拒绝者之一。

艾莉森从事初级精神卫生保健工作，供职于NHS下属机构。她一节课不拉地上完产前培训，“我知道，自然分娩超过24小时，母婴风险都会增加。当时，我已经在产房用力32小时，期间至少4次请求剖腹产，都被拒绝。他们说，我是当晚最顺利的产妇。”艾莉森回忆。

2017年3月，艾莉森的孩子一出生就被送进重症监护室。最终不治身亡。

两年后，医疗事故调查报告发布。验尸官表示，医护人员评估不足、与孕妇沟通不够，导致婴儿死亡。

艾莉森·克拉克（Alison Clark）和丈夫在陪伴孩子。/Daily Mail

“我的小凯特（Kate Stanton Davies）出生后仅2小时就陷入昏迷，随后不治身亡。”瑞安农·戴维斯（Rhiannon Davies）告诉BBC。

瑞安农回忆，自己的孕晚期“非常难熬”。但产科医生认为没有问题，主张顺产。

2009年3月，女婴凯特出生。她脸色苍白、呼吸困难，很快因缺氧致脑损伤。再接着，她停止了呼吸。

瑞安农和丈夫将医院告上法庭。2012年，死因裁判法庭称，产科医生判断失误，生产医院对女婴的死亡负有责任。案件被移交民事法庭，迟迟没有宣判。

2020年，英格兰NHS决定对此展开调查。

瑞安农·戴维斯（Rhiannon Davies）搂着刚出生的小凯特（Kate Stanton Davies）。/BBC

“有大量证据表明，给瑞安农生孩子的什鲁斯伯里和特尔福德医院，存在医疗安全问题。”BBC、《卫报》等报道。

截至2022年2月初，什鲁斯伯里和特尔福德医院自查后称，正在调查过去几十年、近2000例生育医疗事故。其中不乏创伤性分娩事件，包括产钳过度用力致婴儿死亡，未能识别产妇状态导致死产。

“2021年上半年，该院近一半的医疗事件和生孩子有关。仅当年8月，就有两名产妇在顺产中大出血，还有一名婴儿出生时伴有割伤。”BBC称。

KPI终于变了

“产科医生或助产士拒绝剖腹产，有时仅仅是因为绩效和成本。这和医疗行为无关。”英国慈善机构Birthrights首席执行官丽贝卡·席勒（Rebecca Schiller）表示，“相较自然分娩，剖腹产的费用会增加约700英镑。医疗机构担心自己没有控制好费用，会被NHS罚款。”

2017年，皇家助产士学会正式放弃“自然分娩”相关推广活动。其首席执行官吉尔·沃尔顿（Gill Walton）告诉《星期日泰晤士报》，临床医疗、护理决定的出发点，应该是母婴获得最大利益，而不是KPI。

“我们欢迎英格兰NHS的最新决定。非常遗憾，你们花了这么长时间才想明白这件事。”沃尔顿表示。

皇家妇产科学会副会长乔·蒙特菲尔德（Jo Mountfield）也表示，很高兴看到这一改变。“阴道分娩和剖腹产各有利弊。作为专业产科医生，我们不会支持某种分娩方式而拒绝另一种。”

根据NICE指导意见，如果一名产科医生不愿意进行选择性剖腹产，应将这名妇女转介给另一位有愿意手术的妇产科医生。

2021年6月，BMJ子刊“全球卫生”发布1990-2018年、全球154个国家和地区的调查结果。其中表明，全球剖腹产手术比例持续上升，已占到全部分娩的21%。到2030年，全球预计将有1/3（29%）的分娩通过剖腹产方式进行。

世界卫生组织（WHO）性健康和生殖健康研究司司长伊恩·阿斯库（Ian Askew）表示，在自然分娩可能带来风险的情况下，剖腹产手术对于挽救生命至关重要，医疗系统必须确保所有女性在有需要时都能及时接受这一手术。但并不是所有的剖腹产手术都基于医学原因而进行。不必要的手术可能会对母亲和婴儿造成伤害。

WHO表示，相比于制定具体的“建议剖腹产比例”，各国更应着重关注每一名女性在妊娠和分娩过程中的特定需求，努力提供更加优质的综合产科医学服务。“重要的是，让每一名女性都能够与医疗服务提供方进行讨论，共同决定分娩方式，充分获取包括手术风险和益处在内的所有信息。此外，情感支持也是在妊娠和分娩的整个过程中提供优质医疗服务的重要一环。”

资料来源：

1.Hospitals in England are told to stop using caesarean rates to assess performance. BMJ. doi.org/10.1136/bmj.o446

2.NHS England drops limit on offering Caesarean births. BBC

3.Women 'being denied Caesarean choice'. BBC

4.Hospitals in England to Stop Using Caesarean Rates to Assess Performance. About Health Transparency

5.Abandon ‘normal birth’ targets, hospitals in England told. The Guardian

6.Midwives to end campaign to promote ‘normal births’. The Guardian

7.Caesarean birth. NICE guideline [NG192]

8.Why did no one listen when we feared our baby was in danger? Alison Clark was in labour for 32 hours and begged for a caesarean — but by the time little Sebastian was born, it was too late. Daily Mail

来源：医学界

责编：徐李燕

校对：臧恒佳

制版：薛娇

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