TWILIGHT-CHINA研究发布！中国患者单用替格瑞洛循证里程碑|单抗|单药|格瑞洛|血小板|阿司匹林

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立足循证，P2Y12受体抑制剂单抗优选替格瑞洛。

TWILIGHT研究预设亚组TWILIGHT-CHINA[1]全文日前正式发表于Circulation: Cardiovascular Interventions杂志，证实了中国高危经皮冠状动脉介入术（PCI）患者使用替格瑞洛联合阿司匹林 3个月之后使用替格瑞洛单药治疗12个月，较常规替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板治疗（DAPT）12个月显著降低了出血风险，且不增加缺血事件风险。该预设亚组研究与TWILIGHT主研究[2]结论一致，再次证实中国PCI人群中替格瑞洛的优选地位。

TWILIGHT-CHINA亚组：

出血风险更低且不增加缺血风险

TWILIGHT-CHINA共纳入1169例中国高风险PCI患者，对成功PCI术后持续接受3个月开放标签的替格瑞洛联合阿司匹林治疗无不良事件发生的1028例患者进行随机分组：双盲随机接受替格瑞洛（90 mg bid）联合低剂量阿司匹林DAPT或替格瑞洛单药（90 mg bid）治疗12个月。主要终点事件为：随机后12个月发生的出血学术研究会（BARC）所定义的BARC 2、3或5型出血事件；关键次要终点事件为全因死亡、非致命性心肌梗死或卒中的复合事件。整个研究期间，中国和世界其他地区对研究药物的依从性都很高。

TWILIGHT-CHINA研究的主要终点结果显示，替格瑞洛单药治疗组中临床相关出血事件相对风险降低了约44%（事件率3.5%vs.6.2%，风险比为0.56，95%CI 为0.31-0.99，P=0.048）（图1）。

图1.TWILIGHT-CHINA研究主要终点结果

同时，替格瑞洛单药治疗组的缺血性终点与替格瑞洛联合阿司匹林治疗组间无显著差异（事件率2.4%vs.3.4%，风险比为0.70，95%CI为0.33-1.46，P=0.34）（图2）。

图2.TWILIGHT-CHINA研究缺血性终点结果

在研究定义的所有出血终点及缺血终点中，中国与非中国患者在随机治疗分配之间没有交互作用；此外，接受替格瑞洛治疗的中国和非中国患者在12个月的出血终点方面没有显著差异，这两点也证实了长期应用替格瑞洛抗血小板治疗减少出血风险的获益在东西方人群之间具有一致性。

研究者最后还提到，目前的研究结果和结论可能无法外扩到其他P2Y12受体抑制剂，如普拉格雷或氯吡格雷。

P2Y12受体抑制剂单抗探索之路，

答案浮出水面：优选替格瑞洛

■从机制到临床，证实新型P2Y12受体抑制剂单抗的可行性

既往研究发现，P2Y12受体抑制剂通过阻断二磷酸腺苷（ADP）发挥抑制血小板聚集作用的同时，具有抑制花生四烯酸（AA）的协同作用，从而抑制血栓素A2（TXA2）的生成，而发挥抑制血小板聚集的作用[3-5]。此外，强效ADP抑制剂与阿司匹林联用时，阿司匹林并不会产生额外的抗血小板作用[6]。

后续多项大型临床研究不断探索和证实这一点。其后，2021年发表了一篇基于个体水平的荟萃分析[7]，纳入6项包括TWILIGHT研究在内的大型单抗研究（其他：DECAB研究、GLASSY研究、SMART CHOICE研究、STOP DAPT2研究、TICO研究），共计24096例患者，结果显示PCI后P2Y12受体抑制剂单抗较DAPT减少51%出血风险，且缺血事件相当。

■P2Y12受体抑制剂单抗的可行性已得到证实，并已获得指南具体且积极的推荐

基于上述循证依据，国内外指南逐步更新对于PCI术后缩短DAPT 保留P2Y12受体抑制剂的推荐，总体趋势更加的明确和积极。

《2020欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南》[8]建议综合评估缺血和出血风险后，支架术后接受DAPT治疗的患者应当考虑在3-6个月后停用阿司匹林（Ⅱa，A）；

《2021中国冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》[9]指出对于行支架置入术并接受DAPT的ACS患者，应权衡缺血和出血风险，考虑在3~6个月后停用阿司匹林，保留P2Y12受体抑制剂单药治疗（Ⅱa，A）；

《2021 美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）冠脉血运重建指南》[10]。推荐在接受PCI的特定患者中，短期DAPT（1-3个月）是合理的，随后转换为P2Y12受体抑制剂单药治疗，以降低出血事件风险（Ⅱa，A）。

■立足循证，P2Y12受体抑制剂单抗优选替格瑞洛

那对于其中P2Y12受体抑制剂的种类，临床医生该在临床应用中如何选择呢？

中国患者CYP2C19 LOF等位基因携带率

高达57%

氯吡格雷是前体药物，进入人体后需要经肝脏（主要是CYP2C19酶）代谢转化为活性产物才能发挥抗血小板聚集作用[11]，但是既往研究显示PCI患者即使持续接受氯吡格雷治疗5天依然有超过30%的患者存在高血小板反应性[12]，而多项研究已经证实氯吡格雷治疗后高血小板反应性显著增加缺血事件风险[13-15]。

其中，CYP2C19基因多态性是影响氯吡格雷代谢的重要原因之一。近期，王拥军教授在新英格兰上发表的CHANCE 2研究[17]显示连续入组的中国患者CYP2C19 LOF等位基因携带率高达57%，这一点和既往研究显示亚洲患者携带率远高于其他种族的结果一致。

多项研究证实替格瑞洛单抗获益，

并在东西方人群之间具有一致性

TWILIGHT系列研究作为替格瑞洛单药治疗新里程碑，进一步验证了替格瑞洛单抗策略的获益[18-23]。尤其TWILIGHT-CHINA亚组研究证明了在接受PCI的高危中国患者中，与常规DAPT治疗组相比，替格瑞洛单药治疗可以显著减少出血事件风险，同时不增加缺血风险，与TWILIGHT主研究结论一致。TWILIGHT-CHINA提供了中国患者使用替格瑞洛单药治疗的首个数据，具有里程碑意义。

相比之下，在去年ESC会议上发布的在日本进行的STOP DAPT2 ACS研究[24]结果就差强人意了，该研究结果显示：在植入支架的ACS患者中，与标准DAPT相比，1个月DAPT后改用氯吡格雷单药治疗，结果显示无临床净获益，尽管减少出血事件风险，但有增加缺血事件的趋势。

结语

TWILIGHT-CHINA数据提示长期应用替格瑞洛抗血小板减少出血风险的获益在东西方人群之间具有一致性。这一预设亚组研究结果为我国冠心病患者抗血小板策略的制定提供了更具针对性的循证依据，夯实了中国PCI人群替格瑞洛单药治疗的理论基础。

参考文献：

[1]Yaling Han et al. Circ Cardiovasc Interv. 2022;15:e009495.

[2]Mehran R et al. N Engl J Med. 2019; 381:2032-42.

[3]Wijeyeratne YD, Heptinstall S. Br J Clin Pharmacol. 2011;72:647–657.

[4]Angiolillo DJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:17–28.

[5]White MD. Am Heart J. 2011;161:450–461A.

[6]N S Kirkby, et al. J Thromb Haemost . 2011;9(10):2103-5.

[7]Marco Valgimigli, et al. BMJ . 2021;373:n1332.

[8]Jean-Philippe Collet, et al. Eur Heart J . 2021;42(14):1289-1367.