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再也不怕看化验单了！

对很多科室来说，血常规、肝肾功能、凝血功能是常规检查，但对风湿免疫科来说，各种抗体、炎性指标也是常规检查（风湿免疫科？没错！就是在第八版内科书中占比最少，但每句话都是重点，传说中的“风湿免疫科”）。

抗体和炎性指标对风湿免疫病的作用不言而喻，今天界妹就好好理一理这些指标的作用，让大家对它们不再感到害怕！

C反应蛋白（CRP）

首先要介绍的必然是风湿免疫科的“常客”——CRP。

CRP是急性时相反应蛋白之一，1930年美国洛克菲勒研究院AVERY实验室的Tillett和Fransic发现急性感染患者的血清能和肺炎双球菌细胞壁上的C多糖发生沉淀反应，后证实参与反应的是一种蛋白质，故称之为C反应蛋白。

■感染指标

众所周知，血清CRP水平是指示细菌感染的一项敏感而客观的指标。细菌感染时，血清CRP的水平可以达到中等度至明显升高，阳性率可达90%以上，而病毒等感染时，CRP水平多正常或轻度升高，因此可以帮助细菌感染与非细菌感染的鉴别诊断。

■类风湿关节炎（RA）

此外，除了感染性疾病，CRP在结缔组织病中也有较高的应用价值，如RA、幼年特发性关节炎、系统性血管炎等的活动期均可升高，CRP水平是RA早期关节破坏以及判断预后的重要预测指标之一[1]。这就是为什么患者复查时一定要检测CRP的原因，可以监测疾病的活动度！

■系统性红斑狼疮（SLE）

特别重要的是，CRP在SLE疾病活动及感染时CRP均可升高，但升高的水平有所不同，感染时CRP升高往往非常明显，而即使在SLE非常活动期的患者中，CRP也仅轻度升高（一般<60 mg/L）。

然而，无论是否合并感染，SLE合并浆膜炎时CRP却可呈现中度以上升高（平均76 mg/L），因此在不合并浆膜炎的SLE患者中，CRP水平对于鉴别SLE疾病活动抑或感染有重要意义。CRP水平越高，存在感染的可能性越高[2]。

■其他风湿免疫病

此外，在强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎等疾病的活动期，血浆CRP也可以升高。CRP还与结缔组织病中动脉粥样硬化、骨质疏松等多种并发症相关。

红细胞沉降率（ESR）

ESR是指红细胞在一定条件下的沉降速度，一般采用常温状态下（18-25℃）一小时内在血沉管中沉降的距离来表示，ESR在不同疾病中有着不同的变化，较高的ESR可见于炎症性疾病、肿瘤、贫血等。 在风湿病中，ESR常常与疾病的严重程度、预后密切相关，也是达标治疗的重要指标。

■RA

ESR在RA的分类诊断标准之中，但是ESR升高并不代表就是RA，其常用于评价疾病活动性和治疗反应。RA患者疾病活动时往往ESR会明显升高，大部分患者经治疗后达到缓解状态时，ESR正常。

■SLE

与RA类似，ESR在SLE疾病活动时升高，ESR下降对SLE疾病缓解有重要的提示意义，但是研究表明ESR在SLE患者疾病活动不伴感染与疾病活动伴随感染时无明显差异，对疾病活动与感染无鉴别提示作用[3-4]。

■干燥综合征（pSS）

因为pSS局部或全身炎症性病变及特征性高球蛋白血症，ESR在pSS中较健康人群显著升高，且研究表明ESR与抗SSA抗体、抗SSB抗体、免疫球蛋白相关。

■多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）

发热是PM/DM中最常见的临床表现，升高的ESR与PM/DM病情活动高度相关且为PM/DM预后不良指标之一，高水平的ESR常与间质性肺炎、呼吸衰竭、治疗应答不佳相关。

■其他风湿病

  • 在成人Still病中，血清铁蛋白比例显著升高，但并不一定与急性期反应物升高成比例，相比于ESR，CRP的升高更为明显。

  • 在系统性硬化症中，大约1/4的患者存在ESR升高，升高的ESR与疾病预后不良相关。

  • 此外，晶体性关节炎、银屑病、反应性关节炎及感染性关节炎中，ESR也普遍升高，且与病情评估具有密切关系。

类风湿因子（RF）

看到类风湿因子，许多人自然联想到了类风湿关节炎，毕竟两个词的重合度这么高！没错！RF是最早应用于RA的血清学诊断指标，诊断RA灵敏度高，因此被作为1987年美国风湿病学会（ACR）制定的RA分类诊断标准中唯一的血清学指标。

但有一点需注意，在其他结缔组织病（SS、SLE、硬皮病、混合性结缔组织病等）、感染和肿瘤中，RF也为阳性，故其诊断RA特异性低。

抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体

抗CCP抗体是由具备分泌抗CCP抗体功能的浆细胞所分泌的一种环状聚丝蛋白的多肽片段，是以IgG型为主的抗体，由于环瓜氨酸肽能与人体夹膜上皮细胞核周角质颗粒产生作用，从而产生特异性反应。

抗CCP抗体是诊断RA新的血清学指标。研究表明，抗CCP抗体诊断RA具有较高的灵敏度和特异性[5]，不但基本上能检测出RF所检测出的RA患者，而且还能检测出较多RF不能检测出的RA患者。 因在其他疾病患者和正常人群Ｂ淋巴细胞中不自发分泌，而只有RA患者的Ｂ淋巴细胞自发分泌抗CCP抗体，故其诊断RA特异性较高。

同时抗 CCP抗体阳性的RA患者骨破坏较抗体阴性者严重，提示抗CCP抗体含量与RA的病情严重程度及发展有关。 所以，抗CCP抗体是对RF的“查漏补缺”，RF+抗CCP抗体联合检测有助于RA的诊断。

抗角蛋白抗体（AKA）

抗CCP抗体和AKA的靶抗原主要为细胞基质聚角蛋白，而该种蛋白成分为RF抗原的主要组成部分，有利于帮助RF对RA的早期诊断。AKA的特异度与RF及抗CCP抗体相当，但敏感度明显低下，易漏诊。

抗核抗体（ANA）

ANA检测是自身免疫性疾病筛查的首选，ANA是一组对细胞核内的DNA、RNA蛋白或这些物质的分子复合物产生的自身抗体[6]。其对于SLE敏感性最高，但特异性较差（不止SLE专属，还可见于健康人、RA、硬皮病、DM、SS等风湿病及感染性疾病），因此常用于临床筛查实验。

在临床诊断中，单独采用ANA作为患者的诊断依据存在一定的误诊及漏诊风险，当患者诊断为ANA阳性后，尚不能确诊，需要综合多种指标对患者进行诊断。

抗ENA抗体谱

抗ENA抗体主要是指可提取核抗原抗体，包含了好几种抗体，每种抗体在疾病诊断过程中所起的作用不同，且有些抗原只存在于某一疾病的发病过程中，能够指示此种疾病。

常用的抗ENA抗体主要包括抗Sm、U1-RNP、抗SSA/SSB抗体、Jo-1、Scl-70、抗着丝点抗体、和核糖体P蛋白抗体等。

  • 抗Sm抗体因仅出现于SLE中，因此可将其作为SLE的特异性指标。

  • 抗U1-RNP抗体可在多种风湿性疾病中出现，但高滴度抗U1-RNP抗体对混合性结缔组织病有诊断意义。

  • 抗SSA抗体：最常见于SS、也见于SLE、RA等。

  • 抗SSB抗体：常见于SS和SLE。

  • 抗Scl-70抗体：常见于弥漫性进行性系统性硬化症。

  • 抗Jo-1抗体：多见于多肌炎。

  • 抗着丝点抗体：常见于局限型进行性系统性硬化症。

  • 核糖体P蛋白抗体：是SLE的特异性抗体，在其他疾病和正常人中很少见。

  • 抗核小体抗体：主要见于SLE。

  • 抗组蛋白抗体：主要见于药物性狼疮，也可出现在SLE、RA。

因此分离出每种抗原，对自身免疫性疾病患者的诊治和病情确诊非常重要。

抗ds-DNA抗体

高浓度的抗ds-DNA抗体仅存在于SLE群体中，因此可作为特异性检测抗体。临床诊治经验发现，抗ds-DNA抗体水平是随着患者的病情而变化的，在患病早期和病情得到控制后，抗ds-DNA抗体水平均处于较低水平。

就是说，抗ds-DNA抗体如果水平高，那诊断为SLE的可能性较大，并且这个指标还可以检测疾病活动度！然而，抗ds-DNA抗体也能存在于RA、SS等风湿病及肝胆疾患中。

ANCA

ANCA的靶抗原有十余种，与临床最相关的是蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO），两者与ANCA相关血管炎，即肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、显微镜下多血管炎（MPA），以及这些疾病的肾脏表现密切相关。

人类白细胞抗原B27（HLA-B27）

自1973年Brewerton和Schlosstein首次报道HLA-B27与AS相关，HLA-B27是目前已知与AS关联最强的基因。90％的AS患者HLA-B27基因检测为阳性。正常人群中只有4％~7％左右，HLA-B27与AS发病密切相关。

小结

在风湿免疫病的诊断中，各类抗体的检测固然重要，但是临床上对抗体的解读需要结合患者临床症状、病史及体征，必要时需横向比对分析。目前在风湿免疫病中，关于新兴抗体的研究还在继续进行，未来期望有更多指标能在风湿免疫病的临床诊疗中发挥更多的作用。

参考文献

[1] Scott DL. Prognostic factors in early rheumatoid arthritis[J]. Rheumatology (Oxford),2000,39:S24-S29.

[2] Szalai AJ . C-reactive protein ( CRP ) and autoimmune disease: facts and conjectures [J]. Clin Dev Immunol，2004，11:221-226.

[3] 张胜利,林禾,黄烽.系统性自身免疫性风湿病合并感染：C反应蛋白的特殊判定价值[J].中华内科杂志,2020,59(7):489-492.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20191202-00789.

[4] Littlejohn E,Marder W,Lewis E,et al.The ratio of erythrocyte sedimentation rate to C-reactive protein is useful in distinguishing infection from flare in systemic lupus erythematosus patients presenting with fever.Lupus.2018 Jun;27(7):1123-1129.

[5] Huo AP，Lin KC，Chou CT．Predictive and prognostic value of antinu-clear antibodies and rheumatoid factor in primary Sjogren＇s syndrome [J]．Int J Rheum Dis，2010，13（1）：39-47．

[6] UgurluS,KaracanI,OzdoganH,et al. AB0157Trex1 mutation in the member so fa family with systemicl up use rythema to sus and antipho spholipid syndrome[J]. Annals of the Rheumatic Diseases. 2017,76(Suppl2):1101.

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：卷卷

本文审核：陈新鹏 副主任医师

本文责编：橘子

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