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NOAC药代动力学可预测，食物药物因素影响更少、安全性更佳。

射频消融是目前根治阵发性心动过速最有效的方法，已成为我国房颤患者的重要治疗手段。近年来我国导管消融技术迅速发展，其适应症也逐渐拓宽。但在房颤消融术围手术期，许多患者仍存在较大的血栓发生风险，因此房颤患者消融围手术期的抗凝治疗策略备受关注。

如何为消融围手术期患者选择合适的抗凝药物？又是否所有患者都应长期抗凝呢？为进一步探讨以上问题，“医学界”传媒有幸邀请到四川大学华西医院胡宏德教授谈一谈他的临床经验与诊治心得。

房颤患者消融术后抗凝治疗不能少，

至少2个月！

胡宏德教授指出：“做手术需要穿刺，可能还有损伤，所以房颤手术本身的一个风险点就是会增加出血。此外，房颤消融术过程中，特别是术中和术后，不光会增加出血风险，栓塞风险也常常会增加。”

可见房颤消融术围手术期血栓栓塞风险容易增高，而卒中或一过性脑缺血发作（TIA）是常见的并发症，重者更会留下不可逆转的神经功能损伤，甚至危及生命。因此预防消融术围手术期血栓栓塞是房颤治疗的重要环节。

胡宏德教授表示虽然随着介入技术的进步，出血风险的控制度越来越高，但此时栓塞风险也显得更加突出。

那么栓塞风险与什么有关系呢？总的来说，我们可以从术前、术中、术后三个方面分析其发生原因。

术前，由于导管的介入和操作可能会导致之前就存在患者体内的血栓移动。术中，鞘和导管进入左心房以及消融产生的热量可介导内皮损伤，血液与消融硬件的外表面接触与产生的血栓形成的碎片均可触发高凝状态；此外，房颤转换为窦性心律后发生的血流改变也可引起急性血栓的形成。消融术后，心房组织若持续数周功能衰竭可导致心脏收缩性降低，消融热量导致的内皮损伤也需要时间愈合，而术后压迫止血、卧床综合征等所致的血流缓慢和高凝状态也会进一步增加栓塞风险。

胡宏德教授谈道：“手术中有器械、非人体类的组织进入心腔、血管，这个过程就会激活凝血系统，增加栓塞风险。此外，无论是射频消融也好，冷冻消融也好，都会对内皮细胞产生一定的破坏，同样会激活凝血系统。术后由于心脏受到了损伤，有的心脏收缩功能会减弱，特别是左房不再收缩，这个时候也存在栓塞风险。”

如果这一过程中不作抗凝处理，患者栓塞的风险会继续存在，因此胡宏德教授强调房颤消融术中一定要考虑使用肝素抗凝。而按照最新的指南建议，无论长期栓塞风险评估结果如何，术后都一定要使用两个月以上的抗凝药物。

胡宏德教授也建议服用抗凝药物的过程中密切观察患者的情况，若效果不佳或者不耐受则需要更换其他患者相对能够耐受的药物，以提升围手术期的安全性。因此抗凝药物的选择也是临床医生非常关心的问题。

抗凝药物优选NOAC，疗效好、依从性高

目前临床上用于抗凝治疗的药物选择较多，如华法林以及艾多沙班等新型口服抗凝药（NOAC），均在我国批准用于房颤抗凝治疗，包括在围手术期中的使用。

在过去的华法林时代，胡宏德教授还会使用肝素进行桥接，之后发现不桥接的方案其实更优，于是便更改为现在的方案，即：术中用肝素，术前、术后用华法林和NOAC，具体药物还需根据患者的基础疾病进行选择。

根据目前的指南建议和循证医学证据，华法林主要适用于心脏瓣膜置换术后患者。但由于在房颤消融围手术期，华法林的国际标准化比值（INR）治疗窗更窄，因此需要时时监测患者INR，若控制不佳则会增加卒中和出血的风险。

胡宏德教授表示：“患者的INR需要维持在2.0-2.5，这是最佳状态。超过3.0，我们就建议暂停手术，等INR回落到3.0以下再继续，安全性会比较高。”

而且华法林药物相互作用较多，使围手术期用药受限；房颤患者中，绝大多数又属于非瓣膜性。因此综合考虑下来，胡宏德教授更推荐使用不需要监测INR、与药品及食物相互作用更少的NOAC。

《2019 美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国心律学会（HRS）房颤管理指南》就明确指出：NOAC药代动力学可预测，食物药物因素影响更少，颅内出血风险更低，且可迅速桥接非肠道抗凝治疗，无需初始化过程，与华法林相比优势显著。

“除开一些机械瓣置换术后或者二尖瓣中重度狭窄等必须用华法林的情况，在其他情况下，NOAC常常是优于，至少是不劣于华法林的。以前还有一个治疗费用的问题，NOAC当时价格比较高，但现在价格也比较平易近人了。”胡宏德教授如是说。

消融术后需要长期抗凝吗？分情况看待！

除了药物的选择，抗凝疗程也是目前医患双方均关注的话题。房颤患者是否需要长期抗凝治疗目前备受争议，胡宏德教授认为这需要区分情况。

“针对房颤消融术后患者，均建议进行两个月或者更长的抗凝治疗，推荐该时间段主要是基于人体内皮被破坏后重新生长、布满整个心腔面，以及术后纤维瘢痕、心律失常的稳定大致需要两个月。而两个月以后是否继续抗凝，主要取决于患者基础疾病的情况，比如对于机械瓣置换术后患者、心衰患者、肥厚型心肌病患者，均建议终身抗凝治疗。”胡宏德教授解释道。

至于其他非瓣膜性房颤患者，目前多数指南建议根据CHA2DS2-VASc评分进行评估：当男性2分以上，女性3分以上，建议长期抗凝凝；男性1分，女性2分，倾向于长期抗凝；男性0分，女性1分，则无需抗凝。

但仅通过CHA 2 DS 2 -VASc评分评估抗凝治疗指征过于单一，在临床上也存在一些高分不抗凝却未发生卒中的患者，也会见到低分抗凝依然出现卒中的患者。因此术后抗凝还需要个体化看待。

胡宏德教授表示，其实目前房颤抗凝领域还存在许多分歧，如术后房颤未再复发，是否还需继续抗凝？如术后窦性心律维持良好，但栓塞事件仍高达40%，又是否需要抗凝？

诸如此类的问题，还有待临床进一步的探索与解答。

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2024.03-LIX-软文（XS）-2022.03-654

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