众所周知，安全是铁路运输工作的生命线。铁路运输部门最重要的工作就是搞好安全生产，而最怕的就是发生行车事故。如果一旦出现事故，对国家财产及人民生命均会造成非常严重的损失。不幸发现事故后，必须要实事求是地认真分析事故发生的原因，深刻吸取教训，不断摸索和总结各类事故发生的规律，并采取强有力的措施杜绝类似的问题发生。
铁路各级管理部门对安全工作历来非常重视，国家铁路局设有安全监察司，国家铁路集团有限公司设有安全监督管理局，各铁路局集团有限公司分别设有安全监察室，各基层站段分别设有安全科，逐级对管内部门进行严格和科学的安全管理。
铁路交通事故共分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故四个等级。其中，一般事故又分为：一般A类事故、一般B类事故、一般C类事故和一般D类事故。
正常情况下，基层站段发生行车一般事故后，事故现场的铁路运输企业工作人员或者其他人员应当立即向邻近铁路车站、列车调度员、公安机关或者相关单位负责人报告。有关单位和人员接到报告后，应立即将事故情况向企业负责人和事故发生地安全监管办安全监察值班人员报告，安全监管办安全监察值班人员按规定向安全监管办负责人报告。铁路运输企业列车调度员要认真填写《铁路交通事故（设备故障）概况表》（安监报1），分别向事故发生地安全监管办安全监察值班人员及国铁集团列车调度员报告。俗称为"报篇儿"。
然后，铁路局集团有限公司安全监察室及有关业务处人员及时深入有关站段及事故现场，负责具体的调查、取证、分析、定责和处理工作。
一般情况下，发生较大以上的责任事故中断有关铁路局集团有限公司的安全成绩，一般事故则中断基层站段的安全天数。
对于基层站段而言，事故定责往往与单位的工资清算相挂钩，直接影响到整个单位每个人的经济收入。而发生行车一般事故，除了事故当事人以外，最先的知情人无疑是有关行车调度员。如果行车调度员实事求是按照规定"报篇儿"，就会将问题直接摆在"桌面"上，铁路局集团有限公司有关领导将会在第一时间内掌握相关信息，很快启动调查程序。相反，如果行车调度员没有"报篇儿"，事故经过妥善处理也没有酿成严重后果，并且事后又没有任何人举报及反馈相关信息，那么有关事故就会瞒天过海、不了了之。有关单位及人员的经济损失也会随之化为乌有。
某机务段运用车间担当的运行区段处于山区，线路坡度大、曲线半径小，陡峭崎岖的山路跌宕起伏。列车在下坡道惰力运行时，借助重力加速度的威力，速度很快，如风驰电掣、流星赶月、呼啸而至……必须要严格准确地控制速度，防止超速、放飏。列车进入上坡道前，需要接近最高限制速度，充分利用动能"闯坡"，"先闯后爬"、"闯爬结合"，防止列车坡停。因而对机车司机的操纵技术要求比较高。
在这种纵断面极其复杂的线路上牵引重载货物列车，无疑需要强大的动力。双机及三机联合牵引也就成为了较佳的选择方式。正常情况下，列车中第一位的机车称为"本务机车"，而第二、三位机车则是"补机"。本务机车司机负责操纵列车及指挥补机司机协调行动，通过鸣笛及无线列车调度通讯设备命令补机司机增加或减少及消除机车牵引动力、电阻制动力。
一次，F、L和W三人分别作为第一、二、三位机车的司机，驾驶ND5型机车联合担当某列重载列车的值乘任务。
为了充分调动机车司机节约燃油的积极性，全路几乎所有的机务段都实行机车司机节油奖制度。每名司机每月根据实际节约燃油的数量，大致可以得到数百元的奖励。同样，如果浪费燃油，也会扣发一定数额的绩效工资。因此， 机车司机在确保机车牵引力足够的前提下，非常重视经济操纵。
"48381次二位、三位机车司机请给电，柴油机主手柄3位。"当列车进入第二个上坡道前，本务机车司机F大车不失时机地指挥两台补机司机开始加负荷，准备"爬坡"。"二号机车司机明白。""三号机车司机明白。"三个大车十分默契地分别将司机控制器主手柄提到三位。
列车穿过一段S弯后，开始进入千分之十八的长大上坡道，运行速度随之将要开始下降。"48381次二位、三位机车司机，请将柴油机主手柄提到8位。"8位是ND5型机车柴油机的最高档位。"二位机车已经提到8位。""三位机车已经提到8位。"
"F大车有条不紊地指挥两台补机将牵引力发挥到最大限度。列车"爬坡"有很多技巧，机车牵引力过大或过小都不行。过小无疑会坡停；而过大则会与"粘着力"也就是通常汽车司机所说的"抓地力"不相匹配，导致机车动轮严重"空转"，同样也会造成列车"坡停"。特别是在雨、雪天气及清晨降雾、下霜时尤为严重，而这次值乘恰恰是在轨面白茫茫的冬日凌晨。
"空转"风险最大的，无疑是处在第一位的机车。通过前面第一位机车的"趟路"后，第二、三位机车空转的可能性极小。
操纵经验比较丰富的F大车为了防止"空转"，随后将本车的主手柄逐渐地提至7位，稍微留了一点余量。同时不断采取点式撒砂的办法，适当增加轮轨间的摩擦系数。其目的就是"压道"，为后面的两台机车充分发挥最大牵引力创造有利条件。
在陡峭的山路上，列车运行速度越来越慢，F大车明显地感觉到机车功率严重不足。按照以往的经验，同样的列车编组，在三机牵引时，如果每台机车的主手柄都能够达到7位，完全可以非常轻松地运行。这次很有可能是其他两台机车没有按照命令达到要求的转速，或者是机车临时出现故障。F大车一面本能地将主手柄提高到8位，一面要求两台补机司机再次确认是否达到8位。两名司机不约而同地回答已经达到8位。
列车运行速度逐渐下降，低于机车持续速度后，开始发生"空转"，限制牵引力的发挥。最后勉强维持到在距离"坡顶"仅差100多米的地方，"有气无力"地停了下来。
随后，行车调度员立即调来了一台救援机车。在四台机车的联合努力下，顺利地将列车牵引至目的地。
正常情况下，列车在区间非正常停车，是应该被定为责任事故的。其决定权主要在于铁路局集团有限公司的有关行车调度员。如果按照规定如实填报《铁路交通事故（设备故障）概况表》（安监报1），那么耽误列车运行的一般D类事故，将会"板上钉钉"、形成事实。但是很多行车调度员由于经常与机车司机打交道，比较通情达理。也知道在恶劣天气影响下，列车"爬坡"确实不容易。既然没有造成严重后果，也就网开一面，不了了之了。
"阎王好见，小鬼难缠。"到了有关基层站段，上纲上线却是不可避免的。机务段有关领导要求安全科会同运用车间，必须要比照事故认真分析、严肃处理。
于是，几个有关领导查阅了本务机车的监控文件（两台"补机"按照规定将监控装置"关机"，没有相关内容。）后，把三组机车乘务员召集到一起，开始进行所谓的事故分析。
"先说说你们的柴油机主手柄都是多少位吧。"
"我是二位机车司机，8位。"
"我是三位机车司机，8位。"
"我是本务机车司机，一开始由于害怕"空转"只提到7位。后来发现牵引力不足，随后提到8位。但是，即使是7位，对于本次乘务所牵引的吨数来说也已经足够了。"
"好了，事情已经很清楚了。两台补机都是最高档位，这两名司机没有问题。本务机车只提到7位，没有尽全力。责任就定为本务机车司机的。"
"为什么你让别人8位，而自己却7位？"
"你没有及时提到8位，就是为了省点油，占小便宜。"
"你的操纵技术太差了，在关键坡道上运行，不知道应该全力以赴吗？"
大、小领导纷纷指责，对F大车的"错误"行为进行严厉的批评。
技术水平较高、业务能力较强的F大车，在理由非常充分，认真执行机车操纵规程并且调度员没有"报篇儿"的情况下，稀里糊涂地被比照一般D类事故遭受到下岗三个月的处分。
此后，安全科及运用车间规定：今后凡是列车运行中非正常停车，只要第一时间内机车柴油机没有满负荷运转，一律定为当事者事故。后来，很多机车司机为了防止担责，不得不严格遵守有关领导的"指示"，只要爬坡都是立即8位运行，从而导致牵引力过大，严重超过"粘着力"，屡次三番地出现列车"坡停"事故。
没有不透风的墙。几年以后，真相终于浮出水面。当年的第三位机车的司机W大车已经因故离职，他当时的副司机小Z也已经成为了大车。一次在与F大车共同搭班值乘"双班单"时，绘声绘色地描述了当时的过程：
ND5型机车上有一个控制开关，设有启动、负载、空载和零位。机车正常"给电"运行时，必须将控制开关置于负载位。有些机车司机为了节约燃油，往往在机车惰力运行时，将控制开关置于空载位。但是却有一个致命的隐患，当机车需要加负荷的时候，必须要提前将开关置于负载位，否则，只会使机车柴油机转速升高，并不能转化为动力。当时W大车由于担当补机不需要前方瞭望，运行中脚蹬在操纵台上打盹儿睡觉。而且为了节省燃油，在下坡道上，顺手把开关打在了空载位。而本务机车司机要求提手柄时 ，急三火四地忘记了转换控制开关的位置。迷迷糊糊地提起手柄 ，导致只增加转速，没有功率输出。在列车停车后才发现，后来为了逃避责任，隐瞒了实情。
而有关领导业务水平较差，行车经验不足，缺乏分析问题和判断是非的能力，从而酿成了"葫芦僧乱判糊涂案"的荒唐闹剧，造成了冤假错案。
更为严重的是，不但没有找出事故的真正原因，反而做出了错误的规定和决策。致使工作导向出现偏差，从而给以后的运输生产带来了更多、很大的损失。
从中可以看出，尽管有关领导严格管理的出发点无可非议，但是却严重地违背了事物发展的客观规律。在官僚主义、教条主义和形而上学方面实实在在地栽了一次大跟头。
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