仅供医学专业人士阅读参考

提高HIV感染者生命质量

随着人类免疫缺陷病毒（HIV）全球防控目标从“三个90”向“三个95”迈进，“健康相关生命质量（HRQoL）”作为HIV管理中的重要一环，在临床中日益受到关注。

HIV感染本身、部分抗病毒治疗药物，以及社会压力等因素影响下，较高比例的HIV感染者存在抑郁、焦虑和其他神经精神健康问题，不仅不利于病毒抑制，甚至增加自杀风险。然而目前，包括我国在内的发展中国家，对感染者神经精神健康的关注仍然不足。

本次，我们特邀重庆市公共卫生医疗救治中心/西南大学附属公卫医院的陈耀凯教授，探讨中国HIV/AIDS（艾滋病）患者的神经精神健康及干预这一话题。

隐匿的危机：

我国HIV/AIDS患者的自杀风险高

2022年2月，Lancet HIV杂志刊发了一项探讨我国HIV感染者自杀风险的全国性回顾性队列研究[1]，提示我国HIV/AIDS患者自杀风险高，需要引起重视。

研究基于中国疾病预防控制信息系统（CISDCP）数据库，纳入2012年1月1日至2018年12月31日之间，≥15岁确诊HIV感染的763,287例感染者。自2012至2018年，随着国家治疗与关怀服务的不断改进，HIV感染者自杀死亡风险有了显著降低（p＜0.0001）。

但总体而言，在1,977,790人·年的随访中，我国HIV感染者的自杀死亡率仍高达142.8/10万人·年，是匹配年龄、性别、时期、居住地的普通人群的20.9倍。显著高于既往日本[2]、瑞士[3]、西班牙[4]，以及英格兰和威尔士[5]等国的报告数据（约为普通人群的2.2-5.3倍）。

值得注意的是，48.6%（1374/2825）的自杀死亡发生于确诊后3个月，72.1%（2037/2825）发生于确诊后第一年内。晚发现和未接受抗反转录病毒治疗（ART）是自杀死亡的独立风险因素。

图 HIV感染者确诊后各时间段的自杀死亡率（/10万人·年）

蓝色虚线表示我国HIV感染者确诊后平均自杀死亡率

挽救危机：

重视神经精神健康管理

我国既往研究发现“自杀行为是抑郁发作的症状”，神经精神健康不良可能是高自杀死亡率的直接风险因素[6]，提示HIV感染者的神经精神健康需要引起重视。值得注意的是，我国HIV感染者患精神障碍的比例高于普通人群，其中接受ART的感染者中抑郁症患病率高达32.9%[7]。

研究者指出，HIV感染者抑郁症高发的原因较为复杂，可能与被主流社会边缘化的道德压力有关，也不能排除依非韦伦（EFV）的影响。EFV自2011年被纳入国免药物，随后成为我国一线ART首选药物之一。近年来，鉴于EFV具有明显的中枢神经系统毒性，可产生长期神经精神作用，与自杀意向相关[8]，WHO《关于HIV预防、检测、治疗、服务提供和监测的综合指南》和《中国艾滋病诊疗指南（2021版）》先后修订了EFV的应用条件和剂量推荐。但目前，600mg EFV方案在我国仍占据主导地位。

因此，降低HIV感染者的高自杀死亡率，可从以下三方面入手：①及早诊断并启动ART；②优化ART方案；③为HIV感染者及时提供心理干预。

降低HIV感染者自杀风险措施1：

及早诊断并启动ART

该研究发现，晚发现者和未接受过治疗的HIV感染者自杀风险显著升高，这与我国既往区域性研究的结果[9]相一致。

研究者指出，在ART时代，HIV/AIDS患者的死亡率稳定下降，ART治疗和早发现均可以显著降低死亡率。因此，尽早发现潜在的HIV感染者和推动需要治疗的感染者及早启动ART，是挽救HIV/AIDS患者生命的重要措施。

降低HIV感染者自杀风险措施2：

优化ART方案

神经精神不良反应是EFV最常见的不良反应，发生率达50%，表现为抑郁、多梦、头晕、睡眠障碍等症状，多于服药后2-4周内发生，可持续数月，甚至数年[10]。《中国艾滋病诊疗指南（2021版）》除推荐降低EFV治疗剂量外，也建议经济条件允许的感染者选择含整合酶抑制剂（INSTI）的ART方案[8]。

2021年的反转录病毒及机会性感染（CROI）大会上报告了一项前瞻性研究[11]的结果，这项研究显示接受EFV/恩曲他滨/富马酸替诺福韦二吡呋酯（EFV/FTC/TDF）治疗的HIV感染者转换为比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（B/F/TAF）后，精神相关症状、睡眠质量和神经认知方面有显著改善。

研究参与者均接受EFV/FTC/TDF治疗至少24周，且达到病毒学抑制（HIV RNA＜50拷贝/mL），在转换为B/F/TAF时和转换后48周接受神经精神相关评估，研究还使用贝克焦虑量表和贝克抑郁量表（BAI、BDI）评估了感染者的焦虑和抑郁情况，以及使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估了睡眠质量。

BAI和BDI测试得分以85分为临界值，得分越高，症状越严重，BAI和BDI的4个测试结果均显示，转换治疗方案48周后，感染者测试得分＞85分的比例相比转换时要低得多，最多减少了超过一半。

PSQI指数的测试结果也显示，转换后，感染者无睡眠障碍和轻度睡眠障碍的比例显著更高，为81.7%，有严重睡眠障碍的只有1.8%，而转换时的情况刚好相反，无睡眠障碍和轻度睡眠障碍的比例只有一半，严重睡眠障碍的有近20%。这表明，转换治疗方案后，多数感染者的焦虑、抑郁和睡眠质量都得到了改善。

图 转换方案时和转换后48周，BAI和BDI测试中感染者评分＞85的比例

图 转换方案时和转换后48周，无睡眠障碍、轻度、中度和严重睡眠障碍的感染者比例

总体而言，存在EFV相关神经精神症状的HIV感染者，治疗方案转换为B/F/TAF等INSTI方案有助于显著改善症状。

降低HIV感染者自杀风险措施3：

及时提供心理干预

我国既往区域性回顾性研究显示，25%-31%的HIV感染者存在自杀意念，5%有自杀尝试[12,13]。存在HIV相关临床症状、压力大、社会支持不足，抑郁和焦虑症状等因素与确诊后自杀意念显著相关。提示需要在感染者中开展心理咨询服务，筛查并追踪其抑郁和焦虑症状的发展，增强社会支持。

另外，由于男男性行为者（MSM）是目前中国HIV感染风险增长最快的群体，他们的妻子的心理健康情况也值得关注。研究显示，超过半数妻子（59.8%）报告在发现丈夫的MSM行为后产生过自杀意念，大约10%曾尝试自杀[14]。这表明MSM的妻子也是需要精神健康照护、自杀预防、HIV教育和社会支持的重点群体。

临床中，可通过各种量表对HIV感染者的患者报告结局（PRO）进行评估，及时了解其神经精神健康状况，以便在恰当时机给予干预[15,16]。

表 HIV感染领域常用的患者报告结局量表[16]

基于移动医疗系统的神经精神健康干预是当前研究热点之一。中山大学和广州市第八人民医院的研究者们尝试了基于微信的干预措施Run4Love对感染者自杀的影响 [17]。

结果表明，第6个月时，Run4Love组和对照组的自杀率分别从基线时的44.0%和46.0%下降到21.2%和40.6%，Run4Love对降低自杀率有直接影响（β=−0.18，p=0.02）。另外，第3个月时，Run4Love通过减少感知到的压力和抑郁症状也对自杀率降低产生了间接影响（β=−0.09，p=0.001），减少感知压力和抑郁症状的效应占总自杀率降低效应的33%。这验证了基于微信的移动健康干预措施的有效性，也为临床工作提供了新的思路。

图 HIV感染者的抑郁症状及干预、感知到的压力和自杀之间的相互作用模型

专家寄语

我国近年在免费ART药物覆盖率方面取得了巨大的进步，显著提高了HIV感染者接受治疗的比例，延长了预期寿命，但感染者仍存在抑郁、焦虑等神经精神问题，自杀死亡的比例仍然显著高于一般人群，说明中国HIV/AIDS患者的神经精神健康。

该研究提出了三种潜在的干预措施，包括及早诊断并启动ART、优化ART方案，以及为感染者及时提供心理干预，这种“药物+社会支持”双管齐下的模式能够帮助了解和跟踪感染者在确诊后的神经精神健康状况及动态变化，及时进行干预。

Lancet HIV杂志刊发的我国全国性队列研究成果为我们划定了关键的“窗口期”，即确诊后前3个月和1年。接近一半的自杀死亡发生在前3个月，是自杀死亡率最高的时间段，接近3/4的自杀死亡则发生在确诊后第1年，因此，这两个时间段内的追踪和干预尤为重要，而中山大学和广州市第八人民医院的学者们建立的基于微信的干预措施Run4Love证明了移动健康干预措施的有效性，为追踪和干预提供了重要媒介。

总的来说，改进现有的疾病管理模式，将神经精神健康纳入关注范围内，将有助于继续改善我国HIV感染者的预期寿命和生命质量，推动HIV大流行的结束。

获取更多肝炎、艾滋病、抗真菌领域最新文献、指南与前沿资讯，与AI医学助手“晓智”互动
欢迎关注“吉智医”

参考文献：

[1]Chen F, Cai C, Wang S, et al. Trends in suicide mortality among people with HIV after diagnosis during 2012–18: a retrospective, national cohort study in China[J]. The Lancet HIV, 2022, 9(2): e102-e111.

[2]Nishijima T, Inaba Y, Kawasaki Y, et al. Mortality and causes of death in people living with HIV in the era of combination antiretroviral therapy compared with the general population in Japan[J]. AIDS (London, England), 2020, 34(6): 913.

[3]Ruffieux Y, Lemsalu L, Aebi‐Popp K, et al. Mortality from suicide among people living with HIV and the general Swiss population: 1988‐2017[J]. Journal of the International AIDS Society, 2019, 22(8): e25339.

[4]Fontela C, Aguinaga A, Moreno-Iribas C, et al. Trends and causes of mortality in a population-based cohort of HIV-infected adults in Spain: comparison with the general population[J]. Scientific Reports, 2020, 10(1): 1-9.

[5]Croxford S, Kitching A, Desai S, et al. Mortality and causes of death in people diagnosed with HIV in the era of highly active antiretroviral therapy compared with the general population: an analysis of a national observational cohort[J]. The Lancet Public Health, 2017, 2(1): e35-e46.

[6]Zhang H, Feng Y, Li Z, et al. Spatial analysis and risk factors of suicide among people living with HIV/AIDS who committed suicide[J]. International journal of STD & AIDS, 2021, 32(6): 490-500.

[7]Huang X, Meyers K, Liu X, et al. The double burdens of mental health among AIDS patients with fully successful immune restoration: a cross-sectional study of anxiety and depression in China[J]. Frontiers in psychiatry, 2018: 384.

[8]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, 中国疾病预防与控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2021版)[J]. 中国艾滋病性病, 2021, 27(11): 1182-1201.

[9]Chen L, Pan X, Ma Q, et al. HIV cause-specific deaths, mortality, risk factors, and the combined influence of HAART and late diagnosis in Zhejiang, China, 2006–2013[J]. Scientific reports, 2017, 7(1): 1-9.

[10]Law JKC, Butler LT, Hamill MM. Predictors of Discontinuation of Efavirenz as Treatment for HIV, Due to Neuropsychiatric Side Effects, in a Multi-Ethnic Sample in the United Kingdom[J]. AIDS Res Hum Retroviruses. 2020, 36(6):459-466.

[11]Alessandra Vergori, et al. CROI 2021. Oral 334.

[12]Wu Y L, Yang H Y, Wang J, et al. Prevalence of suicidal ideation and associated factors among HIV-positive MSM in Anhui, China[J]. International journal of STD & AIDS, 2015, 26(7): 496-503.

[13]Liu Y, Niu L, Wang M, et al. Suicidal behaviors among newly diagnosed people living with HIV in Changsha, China[J]. AIDS care, 2017, 29(11): 1359-1363.

[14]Li X, Zhang B, Li Y, et al. Mental health and suicidal ideation among Chinese women who have sex with men who have sex with men (MSM)[J]. Women & health, 2016, 56(8): 940-956.

[15]Kall M, Marcellin F, Harding R, et al. Patient-reported outcomes to enhance person-centred HIV care[J]. The lancet HIV, 2020, 7(1): e59-e68.

[16]张福杰,谢锋.患者报告结局在人类免疫缺陷病毒感染临床研究与实践中的应用进展[J].中华传染病杂志,2021,39(03):129-135.

[17]Li Y, Guo Y, Hong Y A, et al. Mechanisms and effects of a WeChat-based intervention on suicide among people living with HIV and depression: Path model analysis of a randomized controlled trial[J]. Journal of medical internet research, 2019, 21(11): e14729.

该信息仅作医学和科研参考，不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品，本材料仅供医疗卫生专业人士使用。