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麻醉中的肺不张
呼吸系统的并发症是全身麻醉后最常见的并发症之一，其可延缓术后康复、延长住院周期、甚至威胁患者的生命安全。『肺不张』及随之发生的肺分流是术中低氧血症的常见原因之一，其在麻醉病人中总体发生率可高达90%。
肺部X线、CT、肺部超声技术可直观看到麻醉后出现的肺不张（图1、2、3、4示例）。
图1.左肺不张示意图
图2.肺不张X影像学表现
图3.全麻诱导后出现肺不张CT影像学表现
图4，肺不张在肺部超声的表现
急性大面积肺不张可致患者『严重缺氧乃至死亡』。研究发现麻醉后肺不张与肌松后肌力消失引起功能残气量（FRC）及对肺基底部压迫所致的压迫性肺不张密切相关。
在麻醉中『保持呼吸机功能或使用肺复张手法』，可在围术期减少或消除肺不张，从而保持肺功能的稳定。
肺复张相关临床问题
1肺复张的重要性
研究证实肺复张（RM）可『减少分流，改善氧合，降低FiO2至安全范围』； 减少肺泡因潮气量反复开关引起高剪切力和对肺表面活性物质的『挤奶样』作用。
因此有专家建议除非病人有明确禁忌症，麻醉诱导后都应常规使用肺复张，并『给予合适的PEEP』。
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肺复张的定义
通过较高压力的 PCV（压力控制通气）、或短时间高潮气量 VCV（容量控制通气）『打开一部分可复张的肺泡』，然后用 PEEP 维持一定压力，尽量避免肺泡不会再次塌陷。
广义肺复张还包括高 PEEP和俯卧位通气；其核心概念在于『肺泡的开放压和闭合压』。
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肺复张的安全性
考虑到肺复张可能带来的『气压伤和气胸的风险』，多数学者对其安全性产生了质疑。
近四年的研究证明了即使在『新生儿健康肺模型中』，压力控制模式下设置恒定的驱动压力和逐步增加PEEP也是『安全的』。
在肺动脉开放压力研究中发现在30cmH2O时即可达到『肺泡过度扩张和最大开放』；保持循环压力不变的情况下，压力达到60cmH2O时才会『出现气胸』。在肺泡压力的研究中，在低于75-90cmH2O时未见气胸出现。
麻醉期间肺复张在不同人群中肺泡压力要求是不一样的。『成人』需要40cmH2O的肺泡压力可复张全部萎陷气泡，『儿童』则仅需≤30cmH2O即可，因此肺复张安全肺泡压力的范围是很大的（30-40cmH2O）。
最近的几项临床比较研究中发现在『ARDS患者中』，接受肺复张和与未接受肺复张患者两组患者的『气胸发生率是相同的』。迄今为止，尚未见有报道证实肺复张组气胸发生率较高。
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肺复张对循环的影响
肺复张过程中，心输出量通常『先短暂下降进而恢复正常』。这是由于在减压阶段，前负荷减少，右心室后负荷同增加，从而影响到左心室充盈。
当整个塌陷的肺区被重新打开15-20分钟后，心输出量通常比肺复张前还要好，这是由于缺氧性肺血管收缩解除，肺血管阻力下降所致。
肺复张的适应症和禁忌症
1肺复张适应症
『主要获益人群』全麻后肺不张、6岁以下儿童、30岁以上的患者、肥胖患者、孕晚期、腹腔镜手术、胸部外科、心脏外科、腹部手术。
2相对禁忌症
『基本不获益人群』ARDS的晚期阶段或 "纤维化 "阶段、单侧胸膜肺炎、影像学上有明显病灶变化的ARDS、基线PEEP水平较高的ARDS、胸壁弹性差的患者、全麻下6至25岁的健康肺部的患者、混合性COPD患者。
3绝对禁忌证
『弊大于利人群』严重的低血压患者、头部外伤、颅高血、开眼手术。
肺复张前准备与方法
1肺复张前准备
病人须处于『深麻醉状态』，以确保肺复张操作过程中患者不会咳嗽。必要时在维持麻醉深度的基础上可加用肌松药。
确保病人『血流动力学稳定』。根据病人的心血管状况和前负荷或压力的状态，评估他们的心输出量，以及在RM过程中达到的持续时间和压力。一般来说，血压下降通常不超过初始压力的20%，并且通常在RM后『几分钟内自行恢复』。
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肺复张方法
控制性肺膨胀法(SI)
选择CPAP模式（当呼吸机没有CPAP模式时，可用Spont模式代替），调整PEEP到30-50cmH2O，维持20-40s（注意国内外因人群差异在参数上可有所调整）。
研究证实SI后能显著改善氧合。 原因可能是给予气道较高的压力，使基底肺已萎陷肺泡复张，参与气体交换的肺泡显著增加，从而减少了肺内分流，改善通气/血流比例，使肺部氧合增加。
RM持续一定的时间，有助于时间常数不同的没有实变肺泡开放，并使复张的 肺泡保持开放状态，也增加了肺部的氧合 。
压力控制法(PCV)
选择PCV模式，将控制压力调整至15-20 cmH2O，将PEEP调整至25-30 cmH2O，使峰压达40-45 cmH2O，维持2分钟（注意国内外因人群差异在参数上可有所调整）。
研究证实跟SI法相比，PCV法对血流动力学影响较小。 可能是实施RM时胸内压增加，回心血量减少致心输出量下降所致。 PCV法临床应用较安全。
PEEP递增法
选取PCV模式，保持控制压力为10-15 cmH2O，在原有PEEP水平上每30s-60s增加5 cmH2O，直到峰压达40-45 cmH2O，再逐渐下调PEEP（注意国内外因人群差异在参数上可有所调整）。
肺复张操作为肺保护性通气策略的重要组成部分，广泛应用于进行全身麻醉的患者，尤其对于一些『特殊类型患者』，如过度肥胖、高龄、幼儿、既往并存肺部疾病、特殊体位及术中应用腹腔镜进行手术的患者。
麻醉医生应『严格掌握适应证及禁忌症』，尽早使用肺复张。肺复张三种方法选择上，无法明确哪种最优。
在临床应用中还需综合评估进行选择。并且在实施过程中，应时刻保持对有效性及安全性的密切监测。
参考文献
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[2] 王鸿, 侯洪. 不同肺复张方法在重症肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征患者中的临床应用比较[J]. 当代医学, 2020, 第26卷(7):104-106.
[3] García-Fernández J,Romero A,Blanco A et al. Recruitment manoeuvres in anaesthesia: How many more excuses are there not to use them?[J] .Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed), 2018, 65: 209-217.
内容 | 杜雪
审核 | Dr.Kang
编辑 | 锦丽
转 载 声 明
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